衢州市浙江上洋机械股份有限公司“11·18”高处坠落事故调查报告.docx

衢州市浙江上洋机械股份有限公司“1118”高处坠落事故调查报告2020 年 11 月 18 日，在衢州市浙江上洋机械股份有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310 号)和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532 号）有关规定，2020 年 11 月 18 日，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市人社局、智造新城管委会等单位人员组成的事故调查组,并邀请检察院派员参加，聘请专家参加事故调查工作。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：经调查认定，浙江上洋机械股份有限公司“1118”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故现场情况。事故现场位于浙江上洋机械股份有限公司（以下简称上洋公司）1 号车间，车间内东西走向第一跨和南北走向第二跨之间的地面上，停放一辆吊车，呈东西向；吊车南侧地上躺着一名伤者，伤者边上另一名员工抱着他；伤者南侧是吊车脚；再往南是一个倒在地上的吊篮；吊篮西侧停放一辆救护车；吊斗与救护车之间有抢救人员。图 1 事故现场图伤者送抢救后，现场留有白色水桶 1 个，铁锹 1 把，棕扫把1 把，竹竿 1 根等打扫卫生工具，均凌乱堆放在一起。白色水桶西南方向发现 3 个破碎塑料轮毂，南侧方向发现一潭水渍，1 号厂房东西走向第二跨位置发现数条明显的东西走向吊车车轮痕迹。（二）事故经过2020 年 11 月 16 日上洋公司和衢江区绿洁保洁有限公司（以下简称绿洁公司）口头商定 1 号车间清洁业务，施工期限 2天，总费用 2400 元（包括吊机费用）。11 月 17 日晚，绿洁公司刘*通过洪*联系了衢江区小孙工程机械设备租赁服务部（以下简称小孙服务部）经营者孙*（吊车司机），约定翌日到上洋公司擦玻璃，半天时间，吊车租赁使用费用 600元。2020 年 11 月 18 日上午 7 点 20 分左右，绿洁公司刘*等人到 1 号车间南侧外面，孙*负责吊车升降，刘*负责擦拭玻璃。期间，上洋公司苏*和胡*，到现场要求签定安全协议，刘*答复待中午休息时签订。9 点 30 分左右，擦拭完 1 号车间外侧玻璃后，孙*将吊车收起（吊篮没有卸下）开到 1 号车间内，展开吊车，刘*站到吊篮内开始清理车间顶棚；10点 01 分刘*和吊篮同时坠落，刘*面部朝地处于昏迷状态，孙*将刘*翻过来并按住人中，过一会刘*清晰过来表示全身都很痛，郑*和周*（上洋公司员工）分别打了 120，大约十几分钟后，救护车到现场将刘*拉倒衢州市中医院进行抢救，12 时许，医院宣布抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因1.吊篮安装至汽车起重机臂端时装配错误。因大销轴直径（27.6mm）大于臂端套筒支座上装配孔内径（22mm），导致大销轴无法装配；实际使用的小销轴帽直径为 25mm，而吊篮支架孔的直径有 28mm，导致销轴帽落入吊篮支架孔中，啮合尺寸只有 4.3mm，当吊篮在高空偏载后，支座沿销轴轴向可窜动尺寸为 35mm，相当于吊篮支架有35mm 的上翘空间，足以使吊篮支架与小销轴脱开，吊篮坠落，导致人员伤亡。图 2 两种销轴尺寸图图 3 大、小销轴与吊篮配合图图 4 吊臂套筒图图 5 吊篮和吊臂配合结构2.作业者未配戴安全防护用品作业。在吊篮上有“请佩戴安全带”的安全提示，作业人员依然未佩戴安全带，本有安全带一端挂于汽车起重机吊钩，另一端系于作业者身体，即使吊篮坠落，作业者也有安全带保护。（二）间接原因1.汽车起重机司机作为高空作业工具的提供方，安全意识淡薄，安全生产所必需的资金投入不足，不具备岗位所需的安全知识技能，专业性不强，第一次配套使用汽车起重机与吊篮，未进行全面检查，未解决销轴不配合问题，导致事故发生。2.刘*作为绿洁保洁公司法人代表又是现场作业人员，安全意识不强，即未提供劳动防护用品，又不佩戴劳动防护用品，导致吊篮掉落时，人员没有安全防护，随吊篮同时坠落，造成人员伤亡。三、相关单位主要问题（一）小孙服务部安全意识淡薄，在吊车吊篮销轴不匹配的情况下，未立即停止作业；经营者本人是吊车司机，未参加和组织教育培训，未投入资金解决吊篮安装零部件不匹配的问题，排除安全隐患，直接导致事故发生，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十条第一款的规定。（二）绿洁公司绿洁公司安全生产制度、责任制、教育、应急预案、安全检查等台账缺失，安全管理意识不强，在高空作业过程中未为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育从业人员佩戴、使用，导致事故发生，其行为违反了中华人民共和国