沈阳盛鑫鼎基实业有限公司“8·17”一般高处坠落事故调查报告.docx

沈阳盛鑫鼎基实业有限公司“817”一般高处坠落事故调查报告2019 年 8 月 17 日 15 时左右，沈阳盛鑫鼎基实业有限公司在辽阳市城市管理事务中心所属辽阳市无害化垃圾处理场浓缩车间发生一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 101 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，受市政府委托，辽阳市应急管理局会同市监察委、市总工会、市住建局、宏伟区公安分局组织成立了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.沈阳盛鑫鼎基实业有限公司（以下简称沈阳盛鑫鼎基公司）成立于 2006 年 3 月 14 日，有限责任公司，位于沈阳市大东区小河沿路 3 号（3-1-3），经营范围为机械电子产品、建筑材料、电力设备等批发、零售。根据海天阁环保科技公司研发的垃圾填埋场浓缩液资源化处理及垃圾防水覆盖原位应用工艺的需要，研制了配套专用设备。2.辽宁海天阁环保科技有限公司（以下简称海天阁环保科技公司）成立于 2009 年 5 月 18 日，有限责任公司，位于沈阳东部抚顺经济技术开发区沈东五路 81 号，经营范围为机械设备、汽车零部件及配件、通用零部件、环保产品的研发、制造、销售服务；环保设备、汽车零部件技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。研发的垃圾渗滤液浓缩液资源化处理及垃圾防水覆盖原位应用技术获得了辽宁省环境科学学会颁发的环保科技成果鉴定证书，垃圾填埋场浓缩液资源化处理及垃圾防水覆盖原位应用工艺获得国家知识产权局颁发的发明专利证书。（二）合同签订情况2019 年 7 月 15 日，海天阁环保科技公司（甲方）与沈阳盛鑫鼎基鑫公司（乙方）签订辽阳市垃圾处理场浓缩液固化覆盖项目运营服务合同，约定乙方负责甲方在辽阳市垃圾处理场浓缩液固化覆盖处置运营服务，主要包括浓缩液提取、固化车间正常运行、喷射覆盖工作,乙方自行安装的搅拌设备所有权归乙方所有。同时签订安全协议，由乙方负责现场的安全管理工作。二、事故发生经过和事故救援情况8 月 17 日 14 时多，沈阳盛鑫公司浓缩固化车间负责人杨岱明开始组织生产。15 时左右，杨岱明负责操作天吊，刘文海负责往吊钩上挂固化浓缩液使用的袋装原料（每袋重约 25公斤），张家庆负责到搅拌罐的作业平台上将原料袋割开，将原料撒在搅拌罐内，其他工人在户外进行喷洒作业。刘文海先将两袋物料挂在吊钩上，杨岱明操作吊车往罐内运，同时张家庆通过爬梯上到作业平台（距地面 2.5 米高）。张家庆刚到作业平台，身体突然失稳，不慎从平台入口处坠落到地面。杨岱明和刘文海立即过去，发现张家庆口中和鼻孔里有血流出，喊他没有回应，刘文海立即拨打 120 急救电话，大约 30 分钟左右，120 来到现场，将伤者拉往辽阳市中心医院抢救，因抢救无效，伤者于当日 20 时左右死亡。三、事故原因（一）直接原因张家庆上作业平台时未佩戴安全带，在平台入口处没有抓牢平台护栏栏杆，导致在身体突然失稳后，从平台入口处坠落到地面，造成颅脑严重损伤，经抢救无效死亡。（二）间接原因1.沈阳盛鑫鼎基公司没有按规定对新雇用的工人进行安全教育和培训，导致工人安全意识差，自我保护意识不强，作业时忽视安全，高处作业未佩戴安全带，加之身处平台入口危险位置，未抓牢防护栏杆，是导致事故发生的间接原因。2.沈阳盛鑫鼎基公司超范围生产经营，安全管理不到位，尤其作业现场的安全监督管理不到位，对工人高处作业过程中未佩戴安全带的违规行为没有及时检查发现纠正。3.海天阁环保科技公司对承包单位的生产经营范围审查不严，对承包单位的安全管理工作监督检查不到位，没有及时检查发现承包单位没有按规定对新雇用的工人进行安全教育和培训等安全问题。四、事故性质经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。五、事故有关责任者的处理建议（一）有关责任人员1.张家庆，沈阳盛鑫鼎基公司工人，安全意识差，自我保护意识不强，作业时忽视安全，高处作业不佩戴安全带，加之身处平台入口危险位置，不抓牢防护栏杆，对该起事故负有主要责任，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。2.宋科，沈阳盛鑫鼎基公司安全员，负责现场管理和安全教育培训。没有按规定对新雇佣的工人进行安全教育和培训，对该起事故负有责任。责成沈阳盛鑫鼎基公司予以处理，并将处理结果报辽阳市应急管理局。3.杨岱明，沈阳盛鑫鼎基公司在辽阳市城市无害化垃圾处理场浓缩固化车间的现场负责人，负责浓缩固化车间的全面工作。对现场的安全管理不到位，未按规定对新工人进行安全教育培训，对高处