通海公司“6·22”一般高处坠落事故调查报告.docx

通海公司“622”一般高处坠落事故调查报告根据2018年1月31日泰州市政府 关于同意通海公司“6 22”一般高处坠落事故调查报告的批复（泰政复【2018】7 号），现将该事故调查报告公布如下：2017 年 6 月 22 日 16 时左右，通海公司在高港区腾龙御园二期一标工程中的酒店综合楼电梯入口封闭项目施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 98万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经泰州市人民政府授权，2017 年 6 月 26 日，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况通海公司，于 2001 年 12 月 11 日成立，类型：有限责任公司。（二）腾龙御园工程概况高港区腾龙御园二期一标工程（含 1#、4#住宅及地下车库、1#、2#综合楼及地下车库、酒店综合楼等）由通海公司发包，泰州市振发建设工程有限公司承建，该工程于 2014 年 2 月20 日开工建设，2015 年 12 月全部完工，2016 年 4 月通过了竣工验收。酒店综合楼地上 11 层，地下 1 层，楼内安装 1 台消防电梯，每层的东西两侧和中部共设有 8-9 个不等的电梯入口，电梯入口高约 2.3 米，宽约 1.8 米，装有固定的铁制护栏，事故发生时，电梯井内未安装电梯。（三）酒店综合楼电梯入口封闭工程项目相关情况通海公司按消防验收要求，将酒店综合楼的电梯入口全部封闭。2017 年 6 月中旬，通海公司项目负责人陈某口头以包工包料的形式将酒店综合楼的电梯入口封闭工程发包给原先在腾龙御园二期一标工程中施工的社会自然人张某，并委派刘某在现场负责施工和安全管理。张某找到社会自然人李某，李某口头以 180 元/天的价格雇佣社会自然人许某、陆某、朱某进行酒店综合楼电梯入口的封闭施工。具体做法是拆除通海公司在酒店综合楼每层电梯入口处的护栏后用砖头砌墙进行封闭。6 月 17 日，李某安排许某、陆某、朱某进场施工，因工作需要，6 月 22 日，李某通过陆某以 100 元/天的价格雇佣石某、石某某到现场做辅助工作。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2017 年 6 月 22 日上午 7 时许，许某、陆某、朱某、石某、石某某等 5 人开始封闭酒店综合楼 3 层的电梯入口。许某、陆某、朱某负责砌墙，石某和石某某在旁辅助。12 时许，许某等 5 人开始在 4 层封闭电梯入口。15 时许，4 层的电梯入口封闭完成，许某等 5 人至 5 层中部的电梯入口处进行施工，此处电梯入口共有 4 个，呈口字型分布。15 时 30 分左右，许某将东北侧和东南侧的电梯入口处的护栏拆除，陆某将西北侧和西南侧的电梯入口处的护栏拆除，并在东北、西北、西南方向的电梯入口处砌了高约 1.2米高的墙。许某看到所剩砖头等建筑材料不多，就让陆某和石某到 1 层运送砖头，石某先用小推车拉了一车砖从消防电梯上到 5 层，将砖头卸在 5 层电梯入口的地上，此时，石某看到陆某也拉了一车砖上来，就拉着空的小推车往后退让了几步，不慎从已拆除护栏的东南侧的电梯入口处坠落至-1 层。（二）应急处置情况事故发生后，许某等人立即通知了李某及石某的家人，并拨打了 110 和 120，120 将石某送泰州市第三人民医院抢救，石某经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失 98 万元人民币。四、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因石某疏于观察，在避让过程中从 5 层东南角电梯入口坠落至-1 层。2.间接原因通海公司未建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，未对施工现场进行有效安全管理，未对从业人员进行安全培训。（二）事故性质经调查认定，通海公司“622”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议（一）事故责任人及处理建议1.石某，施工过程中疏于观察，从 5 层电梯入口坠落至-1 层，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。2.刘某，在不具备相应的安全生产资质和管理能力的情况下从事酒店综合楼的电梯入口封闭工程的安全管理，在管理过程中未记录安全生产教育培训情况和日常