芜湖市万昶建材有限公司“12.12”高处坠落一般事故调查报告.docx

芜湖市万昶建材有限公司“12.12”高处坠落一般事故调查报告2016 年 12 月 12 日上午 9 时左右，芜湖长江大桥综合经济开发区管委会辖区内，芜湖市万昶建材有限公司在设备安装过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）规定，经市政府同意，成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、芜湖长江大桥综合经济开发区管委会等部门为成员的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对项目建设中暴露出的安全生产管理问题，提出了防范措施建议。现形成事故调查报告如下：一、事故相关单位基本情况芜湖市万昶建材有限公司（以下简称：万昶公司）成立于 2016年 8 月 29 日，位于芜湖市长江大桥综合经济开发区高安街道中桩物流园区内；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：郭森华；注册资金：伍佰万元整；经营范围：石子、铁矿石、道路沥青混凝土加工、销售；黄沙、水泥、石片销售。公司总经理：周胜，现有员工 7 人。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2016 年 12 月 12 日上午 7：30 时左右，该项目承包人何海兵（施工现场负责人）安排何某某、夏某某、肖某某和徐某某4 名电焊工（均没有电焊特种作业资格证书）安装焊接一台振动筛横梁。9：00 时左右，何某某与徐某某在振动筛二层平台（距离地面约 4 米）搬动一块准备安装焊接的槽钢，二人将槽钢放在焊接位置后，何某某转身到一边去取焊条，回来后发现徐某某不在了，就喊了声“老徐”，往下一看，徐某某已掉落在振动筛基座的水泥地面上（二层平台与 2 个振动筛料斗之间有 2 条约 100cm200cm 的间隙）。（二）事故救援情况事故发生后，何某某立即下到地面通知承包人何海兵，并通知了在工地上有车的姚某将车开过来，与其他在场的几名电焊工一起将徐某某抬上车送到繁昌县医院进行抢救。约 10 时 10 分左右，120 救护车将徐某某转院至市弋矶山医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。开发区管委会接到事故报告后立即安排人员前往事故现场，要求事故单位保护好事故现场，停止设备安装，并积极做好善后处理及维稳工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成一人死亡。死者：徐某某，三山区峨桥镇人，男，51 岁。事故造成直接经济损失约 125 万元。四、事故发生原因及事故性质（一）事故原因1.直接原因：徐某某在振动筛二层平台孔洞未设置安全网等安全防护措施的情况下，且在施工作业过程中未佩戴安全帽和安全绳等相关防护不到位的情况下，安全意识淡薄，冒险作业，是导致事故发生的直接原因。2.间接原因（1）何海兵，作为项目承包人和现场负责人对振动筛二层平台孔洞未设置安全网等安全防护措施，未对高处施工作业人员配发安全绳，且对未佩戴安全帽施工作业人员的违规行为也未进行及时制止和纠正；聘用未取得特种作业资格证的电焊工施工作业，没有制定设备安装施工组织方案和施工前安全技术交底。（2）万昶公司将该项目设备安装工程发包给自然人何海兵，没有组织制定或督促施工方制定设备安装施工组织方案，未对设备安装作业现场和作业人员存在防护不到位等安全隐患进行排查整治。（二）事故性质经调查认定：这起事故是施工作业现场和个人安全防护不到位、企业安全管理不到位导致的一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）徐某某，在振动筛二层平台孔洞未设置安全网等安全防护措施的情况下，且在施工作业过程中未佩戴安全帽和安全绳等相关防护不到位的情况下，安全意识淡薄，冒险作业，对该起事故负有主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议对其免于责任追究。（二）何海兵，作为项目承包人和现场负责人对振动筛二层平台孔洞未设置安全网等安全防护措施，未对高处施工作业人员配发安全绳，且对未佩戴安全帽施工作业人员的违规行为也未进行及时制止和纠正；聘用未取得特种作业资格证的电焊工施工作业，没有制定设备安装施工组织方案和施工前安全技术交底，违反了安全生产法第十八条第四项、第五项之规定，对事故发生负有直接管理责任。依据安全生产法 第九十条之规定，建议对其处以人民币 2 万元的罚款。（三）周胜，万昶公司总经理，没有组织制定或督促施工方制定设备安装施工组织方案，未对设备安装作业现场和作业人员存在防护不到位等安全隐患进行排查整治，未及时消除生产安全事故隐患。违反了安全生产法第十八条第四项、第五项之规定，对该起事故发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条处以人民币 9000元的罚款。（四）万昶公司安全生产主