江苏汤臣汽车零部件有限公司“12·21”触电事故调查报告.docx

江苏汤臣汽车零部件有限公司“1221”触电事故调查报告2019 年 12 月 21 日 2 时左右，江苏汤臣汽车零部件有限公司铸造车间发生一起触电事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定和市政府委托，成立了由市应急管理局牵头,市监委、市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作，同时邀请市检察院派员参加。另外聘请了陈冲、黄志元 2 名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故发生单位及相关设备概况（一）事故发生单位概况江苏汤臣汽车零部件有限公司（以下简称：汤臣公司），住所：如皋市江安镇镇中居 21 组；企业类型：有限责任公司；法定代表人：吴华峰；注册资本：8000 万元整；经营范围：汽车零配件等。（二）相关设备概况公司拥有各类机械加工设备 600 多台套，分设铸造、机加工、喷涂、研发试制与总成装配等九个生产单元。铸造车间共有中频炉 12 台，其中 10 台中频炉由东向西排列（依次编号 0至 9 号），构成高约 2 米、长约 50 米的炉台。发生事故的设备是 2 号中频炉，型号为 GW-1,额定电压 2400V,频率 1kHz,主要用于熔炼铁水。二、事故发生经过和救援情况2019 年 12 月 20 日 18 时，铸造车间班组长唐小兵与张兵、朱林安一起进行 0 至 5 号中频炉的熔炼作业。21 日 1 时 30分左右，朱林安、张兵从炉台下来，分别进行炉水浇铸作业，唐小兵独自一人在炉台上，进行 2 号中频炉熔炼作业。2 时左右，张兵完成作业回到炉台，发现 2 号中频炉炉腔口倾斜向北，走近见唐小兵掉落在炉膛底部，于是立即关闭电源并呼救。现场人员赶紧抢救，并拨打 120 电话，120 救护车赶到，将唐小兵送至江安镇医院进行救治，经抢救无效死亡。三、调查取证情况（一）市公安局现场勘查检查工作记录(节选)2 号中频炉炉腔口朝北上方，炉身朝上，偏左侧管件间有一把螺丝刀，炉膛内底部有一顶红色安全帽，及手电筒。（二）专家技术分析报告（节选）1.从出钢地坑积水现场图分析：事故时，2 号中频炉循环水管漏水。2.从现场遗留维修工具（电工起子一把）及事故现场操作人员留下的足印分析：唐小兵在 2#炉台冶炼完成，炉台升起出钢结束后，发现中频炉循环水管漏水，独自进行设备维修，造成触电。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 210 万元。死者唐小兵，男，汉族，1978 年 10 月 27 日出生。五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因唐小兵违章作业,在维修 2 号中频炉冷却水管时，手接触到裸露带电体，导致触电死亡。（二）间接原因1.对从业人员的安全教育不到位；2.公司安全风险管控措施落实不力；3.事故设备本质安全度较低。（三）事故性质经调查认定，汤臣公司“1221”触电事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任人、责任单位的责任认定与处理建议（一）对事故责任人的处理建议1.唐小兵违章作业，导致触电死亡，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已经死亡，故不再追究责任。2.汤臣公司副总经理刘小江，分管生产、安全工作，安全风险管控措施落实不力，对从业人员的安全教育不到位，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规对刘小江给予相应行政处罚。3.事故中的铸造车间负责人钱金红等相关责任人，由汤臣公司按照企业内部有关规定进行处理。(二)对事故责任单位的处理建议汤臣公司对从业人员的安全教育不到位，安全风险管控措施落实不力，事故设备本质安全度较低，对事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规对汤臣公司给予相应行政处罚。（三）对事故中监管责任的处理建议处理建议：对江安镇负责安全生产监管的相关人员，由市纪委监委对履职情况进行调查后，依规依纪依法进行处置。七、事故防范和整改措施（一）汤臣公司要吸取事故教训：一是建立健全安全风险管控和事故隐患排查双重预防机制，落实从主要负责人到每一名从业人员的安全风险管控和事故隐患排查治理责任制；二是完善生产安全事故应急救援预案，强化应急培训及演练，提高生产安全事故处置能力；三是加强对从业人员的安全教育及岗位技能培训，提高作业人员的安全意识和操作水平；四是加强现场安全管理，加大对“三违”处罚力度；五是加大安全投入，落实防爆、防触电等安全技术措施，确保设备设施安全运行，坚决防止发生类似的生产安全事故。（二）江安镇政府要切实履行属地监管职责，一是建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，督促企业落实安全生产主体责任；二要将事故