“2020.3.15”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

“2020.3.15”一般中毒和窒息事故调查报告2020 年 3 月 15 日 16 时 14 分许，哈尔滨松江有色工业有限公司在调试安徽楚江科技新材料股份有限公司铜板带事业部新建四分厂步进炉时，发生了一起中毒和窒息事故，造成1 人死亡，直接经济损失 126 万元。根据芜湖市安委办下达的一般生产安全事故挂牌督办通知书（芜安办督20206 号）要求，经开区管委会成立“2020.3.15”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由管委会分管副主任任组长，安监局、监察室、人社局、总工会、公安分局等部门有关人员为成员，并邀请有关安全生产专家参与事故调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故的发生过程和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了防范和整改措施。一、基本情况（一）事故发生单位情况哈尔滨松江有色工业有限公司（以下简称“松江公司”），成立于 2000 年 7 月 31 日，注册地为哈尔滨市道外区民主友谊村，法定代表人、总经理杨某，生产销售副总经理马某，属电气机械和器材制造业，注册资本 3500 万元人民币，经营范围主要包括制造、销售燃油（燃气）铝混合(静止)炉、铝材(时效)退火炉、罩式光亮退火炉、非标电炉及有色金属熔炼、保温热处理系列设备。（二）事故相关单位情况安徽楚江科技新材料股份有限公司(以下简称楚江科技公司),成立于 2005 年 12 月 21 日，注册地为芜湖经开区九华北路 8 号，法定代表人是姜某，注册资本约 12 亿元人民币，属于有色金属冶炼和压延加工业，经营范围包括有色金属(不含贵金属)材料研发、加工、销售等。该公司为集团性质，下设铜板带事业部等子公司。经法定代表人姜某授权，由盛某担任铜板带事业部总经理，全权负责铜板带事业部管理工作。铜板带事业部有四个分厂，其中，四分厂主要负责人是经理刘某。（三）涉事安装工程情况涉事工程是松江公司承包楚江科技公司铜板带事业部 4 万吨紫铜高精带项目中的“65t/h 步进式铜锭燃气加热炉”(以下简称“步进炉”)安装工程。2018 年 2 月，松江公司与楚江科技公司签订65t/h 步进式铜锭燃气加热炉合同及相关附件，明确由松江公司全面负责工程项目的设计、制造、安装、调试，待验收合格收后交付楚江科技公司使用。2019 年6 月，双方签订紫铜项目步进炉安装施工安全协议书，明确由乙方负责安装、调试的教育培训和安全监管。根据65t/h 步进式加热炉热态有负荷测试大纲第三条的测试要求“1.热态有负荷测试以卖方为主，买方有关电气、仪表、生产人员参加与配合。2.测试前和测试过程中，卖方有关技术人员对买方有关人员进行必要的技术培训、操作指导。”该步进炉于 2019 年 5 月开始安装，2019 年底前安装完成，2020年3月进入调试阶段。安装工程负责人是松江公司杨某,调试负责人是松江公司技术副总经理井某。（四）步进炉调试情况步进炉安装完成后，先进行冷态无负荷试车及烘炉，再进行热态有负荷测试，使炉内产生一氧化碳还原气氛。按照天然气与空气 1：9.5 比例(根据甲烷约占天然气的 85%，氧气约占空气的 30%计算得出甲烷与氧气之比约为 0.85：2.85)，同时按调试区最大燃烧能力输送至步进炉烧嘴，达到天然气完全燃烧（甲烷与氧气完全燃烧之比为 1：2）。这时,炉内火焰最大，以检测步进炉在最大燃烧负荷条件下是否能正常运行。CH4+2O2=CO2+2H2O(完全燃烧)为防止加热锭坯表面产生氧化皮，达到出炉紫铜品质要求，步进炉内需要有还原气氛，所以将燃烧器的燃烧能力调到最大，也就是将天然气的比例调到最大，使天然气不完全燃烧，从而，产生一氧化碳还原气体。2CH4+3O2=2CO+4H2O（不完全燃烧）二、事故经过、救援、报告、伤亡与损失情况（一）事故经过情况2020 年 3 月 15 日 10 时许，松江公司步进炉安装工程调试的技术副总经理井某，组织本公司的电气副总经理刘某、调试员李某、烧咀厂家经理尹某和参与调试的楚江科技公司铜板带事业部四分厂热轧车间炉前加料工胡某、炉后热轧工李某、平台操作员刁某，开始对步进炉燃烧系统大火及空燃比调试。15 时 55 分，步进炉发出 CO 报警信号，井某查看报警器柜并进行操作。就在这时，炉前加料工胡某戴着口罩进入地下室。16 时 10 分，热轧车间送料工金某将铜柱坯送到加料处后，找胡某签字，但是，找了一圈后未找到。16 时 13 分，金仁宏和调试平台操作员刁某到地下室寻找。两人走到地下室后，闻到一股异味，感觉胸闷，便迅速返回地面向当班班长、炉后热轧工李某报告。（二）应急救援情况16 时 15 分，李某得到报告后迅速进入地下室，松江公司李某紧跟其后,两人发现胡某晕倒在地下室尽头便立即拖拽.当拖至液