安徽百特新材料科技有限公司“9.27”中毒窒息一般事故调查报告.docx

安徽百特新材料科技有限公司“9.27”中毒窒息一般事故调查报告2018 年 9 月 27 日，蚌埠市高新区安徽百特新材料科技有限公司在组织清理配浆罐时发生中毒窒息事故，造成 1 人死亡，4 人受伤。接到事故报告后，省领导和市委、市政府主要领导分别作出重要批示，要求全力抢救伤者，做好家属安抚和死者善后工作，举一反三，全面排查整改事故隐患，防范各类生产安全事故发生，同时委托市委常委、市政府副市长胡启望等领导迅速赶往现场，了解事故情况，指导伤员救治和应急处置工作。为查明事故原因，明确事故责任，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，市政府成立了由安监、公安、监察、总工会和高新区管委会等有关单位同志组成的事故调查组，并邀请禹会区检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了责任处理建议，并针对事故暴露出的薄弱环节，提出了防范措施建议。现报告如下：一、事故基本情况（一）事故有关单位基本情况1、劳务承包单位：安徽恒置建筑劳务分包有限公司（以下简称恒置公司），位于怀远县榴城镇，2016 年 10 月 9 日注册成立，类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91340321MA2N11EJ4T，经营范围：建筑劳务分包、建筑工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料、五金电料、机电设备、花卉苗木销售。2、劳务发包单位：安徽百特新材料科技有限公司（以下简称百特公司），位于蚌埠市高新区高新路 222 号，2012 年注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91340300050199126M，经营范围：保温材料及生产设备、制造装备的研发、生产、销售；环保建筑材料、碳纳米材料及其应用系列产品、产业化装备的研发、生产、销售及技术服务；自营产品及技术的进出口业务（国家禁止及限制的产品及技术除外）。该公司现有员工约 70 人，主要生产外墙保温材料无机真空绝热板等产品。（二）事故设备情况事故设备为百特公司真空绝热板芯材生产车间 2 号配浆罐（共 4 只罐）。该芯材生产线由江苏省海安县白甸建荣机械配件厂生产并安装和调试，2017 年 4 月建成并投入试生产。芯材生产线项目没有到区发改部门备案。配浆罐用于芯材生产原料的混配，生产原料主要成分有：木薯淀粉、粒状棉、玻璃棉、凹凸棒土、报纸、明矾、防水剂、水等。该罐直径 4.4 米、高 3.1 米，为钢制立式敞口罐，其上方 30 厘米处搭建了操作平台，形成了相对密闭空间。根据检修需要，平台上边缘对应 4 只配浆罐各开有长 80 厘米、宽 50 厘米的检修口。2017 年 11 月芯材生产线停产，配浆罐停用。配浆罐停用后企业对罐体内进行了清理，罐内余料排入沉淀池。2018年8月因内涝，企业将沉淀池内的罐内余料又抽回罐内。余料为稀糊状、灰黑色。由于余料内含有淀粉、报纸等在微生物长期作用下特别是在夏季易产生硫化氢等有毒气体。硫化氢较空气重，易在储罐内沉积。事故发生后，安监部门委托第三方机构进行了对罐内气体进行了取样检测，硫化氢、一氧化碳均有检出注。注：经专家认证，正常情况下罐内存在的硫化氢、一氧化碳等有害气体浓度不会达到第三方机构检测出的浓度，检测出的浓度不超标原因为救援过程中通风导致。（三）劳务发包情况2017 年 12 月 26 日，百特公司与恒置公司签订劳务分包合作协议，合作内容为恒置公司全权负责百特公司厂区内建筑、道路管网、绿化、清洁等工作，合作期限 1 年。2018 年 9 月，百特公司拟恢复芯材生产线生产，配浆罐内余料由于长时间存放产生异味，需对配浆罐进行清理，将因内涝抽回配浆罐内的余料排入沉淀池并清理配浆罐内沉淀物。9 月 22 日，百特公司安全负责人张前成联系了恒置公司张殿楼，经其同意后由周家良介绍崔海珠负责现场清罐作业，崔海珠召集了黄守权、花顺金、花永固、花纯堆、花纯安、胡本海等 6 人（均超过法定退休年龄）于 9 月 23 日到公司清理配浆罐。（四）人员伤亡情况和直接经济损失本次事故造成崔海珠 1 人死亡，黄守权、花顺金、花纯堆、花永固等 4 人受伤,直接经济损失约 150 万元，主要用于工亡补偿和伤者救治。（五）安全生产监管情况1、2018 年 6 月 29 日，高新区安委办印发了关于开展高新区有限空间作业安全大检查的通知（蚌高安办201824号），通报原国家安监总局通报的 8 起有限空间事故情况，组织辖区企业开展有限空间自查。百特公司接到文件后对本单位有限空间进行了辨识，辨识结果是企业存在有限空间作业，