安徽海螺水泥股份有限公司白马山水泥厂“2018.6.15”一般生产安全事故调查报告.docx

安徽海螺水泥股份有限公司白马山水泥厂“2018.6.15”一般生产安全事故调查报告2018 年 6 月 15 日 18 时 03 分左右，弋江区境内安徽海螺水泥股份有限公司白马山水泥厂发生一起高温中暑和窒息事故，造成 1 人经抢救无效死亡。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等法律法规规定，根据省安委办要求，经市人民政府批准，成立了安徽海螺水泥股份有限公司白马山水泥厂“2018.6.15”事故调查组（以下简称“事故调查组”）由市安全监管局为组长单位，市公安局、市总工会、市经信委以及弋江区政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时聘请了技术专家参与调查工作。事故调查组坚持日常工作依责尽职、发生事故依责追究和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、专家论证、询问证人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，弋江区境内安徽海螺水泥股份有限公司白马山水泥厂“2018.6.15”高温中暑和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故经过2018 年 6 月 15 日 17：00 分左右，水泥分厂 6#水泥磨入磨下料管堵塞，导致入磨皮带跳停。水泥工段副工段长张某带领班长方世安、机械技术员张启、维修工许玲玲在现场组织入磨皮带头部清料孔清理堵料。水泥分厂厂长助理俞小亮得知情况后赶到现场，并通知中控关停 6#水泥磨。17:16 分，6#水泥磨停止旋转。俞小亮组织人员在清堵平台入磨皮带头部清料孔清理堵料。不久，张启去参加会议、许玲玲去准备在下料管上开孔的电焊机等工具，相继离开（此时，张某、方世安和俞小亮在二层平台敲打下料管来清理堵塞）。17:40 分左右，俞小亮离开作业现场，上到三层平台寻找清料用的长钢钎。张某发现敲打下料管清理堵塞效果不好，便从进风口上的检修孔钻进球磨机内，清理下料管的堵料。方世安告知其危险，但劝阻未果（张某为方世安领导）。17:50 分左右，俞小亮发现张某在球磨机内部清料，喊话要求张某停止作业钻出球磨机。因现场 5#水泥磨正在运行，噪音大沟通无效，张某仍在球磨机内内部清理。17：57 分左右，下料管内滞留的物料冲出出料口，堵住了进风口，张某被困。俞小亮、方世安、张启发现后，立即在进风口外清理堵塞的物料。由于进风口被钢丝网封闭仅在中间开有 48cm48cm 检修孔，清理速度极慢。18 时 12 分左右，俞小亮向俞青云（白马山水泥厂副厂长，水泥分厂负责人）报告。（二）事故现场情况事发地点位置情况：水泥磨房共有两台磨机，5#和 6#水泥磨机并排设置，事发点为 6#水泥磨机，6#水泥磨机共三层，第二层为进风口平台，第三层为巡检平台。6#水泥磨进风口直径为 1.4m，采用钢丝网隔离，钢丝网上开有 48cm48cm 检修孔。事发时，张某从检修孔进入磨内，被困于距进风口约2m 的位置。事发地点环境状况：张某被困于高温、干燥环境长达 90 分钟左右。控制系统记录显示：水泥磨正常运行时出口气体温度为 108；16：53 分，6#水泥磨入磨下料管堵塞，皮带输送机停机，17：16 分，水泥磨主电机停止，收尘排风机继续运转，水泥磨出口气体温度逐渐下降到 68；17 时 57 分，进风口被堵,水泥磨出口气体温度开始上升，12 分钟左右温度由 68上升到 77。根据进入磨内救援人员叙述：“磨内体感温度 70 多度，停留 20 分钟左右，感觉闷热、呼吸困难有中暑的不适感。”（三）人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成 1 人死亡（张某：男），直接经济损失为 123.53万元。二、事故应急救援处置情况（一）事故信息接报及响应情况15 日 20:17 左右，弋江区安监局接事故单位电话报告后立即启动应急预案响应，要求企业立即保护好事故现场，并将人员伤亡情况向市安监局和区主要领导、分管领导进行了汇报。20:20 左右，弋江区公安分局接警后，立即安排警力赶赴现场，刑警队技术室对事故现场进行了勘察，火龙岗派出所连夜对事故现场相关作业人员和负责人进行调查询问。接报后，弋江区副区长李兵带领弋江公安分局、区安监局、死者户籍街道等部门到达事故单位，成立了临时事故调查处理领导小组，明确由公安牵头负责做好善后处理和维稳工作，由区安监局牵头负责调查事故的起因和责任。16 日上午，弋江区安监局对事故现场进行勘验，对企业管理机制体制建立情况、培训教育开展情况、应急处置落实情况等进行了检查，对事发现场相关人员和管理人员进行了询问，初步了解了事发经过，向市安全监管局进行了报告,并