安徽省福老酒业发展有限公司“2020.7.9”窒息事故调查报告.docx

安徽省福老酒业发展有限公司“2020.7.9”窒息事故调查报告2020 年 7 月 9 日，望江县安徽省福老酒业发展有限公司清洗酒窖作业过程中，发生一起窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 277.31 万元。事故发生在全国安全生产专项整治三年行动和全省防范有限空间中毒窒息事故专项整治全面展开阶段、发生在省政府领导三令五申强调有限空间作业安全工作的特殊时期，2020年 8 月 7 日，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例有关法律规定和省政府领导批示要求，受省安办委托，经市政府批准同意对该起事故提级调查，成立由市应急管理局主要负责同志任组长，市纪委监委、市经信局、市应急局、市总工会、市公安局、望江县政府等部门人员参加的安徽省福老酒业发展有限公司“2020.7.9”窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，并聘请工贸专家和专业检测单位参与事故技术调查。事故调查组认真贯彻落实省政府领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）事故企业情况安徽省福老酒业发展有限公司（以下简称福老酒业公司），位于望江县经济开发区蓝天路 18 号，成立于 2015 年 7 月 10日，整体收购原安徽省越宜酒业公司重组企业，有限责任公司，法定代表人陈君伟（福建人），注册资本人民币 7280 万元，经营范围：黄酒、白酒、料酒生产、销售；葡萄酒、果酒、饮料销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）；开展对销贸易和转口贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后 方 可 开 展 经 营 活 动）。统 一 社 会 信 用 代 码：913408273488160271（1-1）。（二）事故酒窖现场情况事故酒窖位于该公司第一车间内东侧，现场共 4 个并排布置的酒窖，分别独立设置方形窖井口（人孔）。窖井口净空尺寸 0.6 米0.6 米，平时用方形井盖盖住；酒窖深 2.2 米，窖内尺寸 5.13 米2.25 米，容积约 25 立方米。事故酒窖为由南至北第 1 个。（见图 1）(三）事故酒窖危害因素情况1.危害因素检测情况。7 月 16 日，受望江县应急管理局委托，安徽省应急管理科学研究院对事故酒窖内空气中危害气体进行了检测，在重新封闭事故酒窖 24 小时后，共采集氧气、一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、氨、二氧化硫、氰化氢各 2组（份），检测结果为一氧化碳 35mg/m3、二氧化碳80535.7mg/m3、硫化氢 8 月 7 日，事故调查组委托安庆石化检验计量中心对事故现场 4 个酒窖采样气相色谱分析结果氧含量分别为 1#酒窖 6.90%、2#酒窖 0.90%、3#酒窖 18.10%、4#酒窖 18.90%，一氧化碳值均为零。事故酒窖氧气浓度远低于缺氧危险作业氧气浓度最低标准 19.5%（缺氧危险作业安全规程GB8958-2006）。低于 19.5%即属于缺氧状态，8-10%即可引起昏迷，6-8%几分钟可以导致死亡，低于 6%瞬间可以导致死亡。2.事故场所危害因素成因分析。根据事故调查，因市场效益等原因，事故酒窖长期闲置未用，并用酒窖井盖封闭，形成密闭空间，原窖内残留有机物发酵过程中消耗氧气，导致酒窖内氧含量持续降低。（四）相关技术鉴定和检测检验情况“7.9”事故发生后，望江县人民医院 120 急救中心、望江县公安局刑侦大队对事故死亡人员进行了相关技术鉴定和检测检验工作。望江县消防救援大队救出事故人员后，立即对事故人员进行心肺复苏，望江县人民医院 120 急救人员到达后立即进行了医学检查，做了心电图，确认无生命体征后，宣布死亡。望江县公安局刑侦大队法医做了尸表检验，初步分析认为，事故直接原因是缺氧窒息死亡，并对死者进行了身份确认。（五）有关部门职责规定情况1.望江经济开发区安监环保市场局。望江经济开发区管委会关于印发望江经济开发区各局办工作职责的通知（望经开20195 号）规定：负责区内企业安全生产综合监管工作，负责落实“五位一体”机制明确的各项职责任务，牵头组织实施“五位一体”任务中的安全环保市场管理工作。2.望江经济开发区社会事业局。望江经济开发区管委会关于印发望江经济开发区各局办工作职责的通知（望经开20195 号）规定：负责落实“五位一体”机制明确的各项职责任务。望江经济开发区 2019 年度企业“五位一体”网格化监管与服务工作职责（望经开201942 号）安全生产监管工作职责规定：对网格内所有生产经营单位基本情况必知、对存在的主要危