XX公司事故调查分析报告模板（15页）.docx

事故调查分析报告事故调查分析报告模板模板 201X 年 X 月 X 日上午，位于深圳市 XX 区 XX 大道 XX 号的深 圳 XX 线路板有限公司（以下简称 XX 公司） C 栋厂房一楼北侧的 盐酸储罐临时储存处靠近泵体出口的 PVC 输送管道口破裂并与泵 出口发生脱落造成泄漏，停机修复后当天并未启动盐酸泵 , 到晚 上 9 点钟左右，与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（ NaCLO3 ）储 罐突然冒出浓烟，产生大量刺鼻气体，致使相邻公司员工几十 人出现身体不适 , 被 XXXX 应急处理小组人员及时送往 XX 医 院身检治疗。公司于次日早 9 点后被 XX 区安全生产监督管理局责 令将引发事故的化学液体储罐及相关车间停产整改。 一、事故经过 201X 年 X 月 X 日上午，位于深圳市 XX 区 XX 大道 XXX 号的 深圳 XXXXX 路板有限公司（以下简称 XXXX ） C 栋厂房一楼北侧 的盐酸储罐临时储存处靠近泵体出口的 PVC 输送管道口破裂并与 泵出口发生脱落造成泄漏，导致管内盐酸的喷洒现象，盐酸气化 后产生大量的刺鼻气体。于 11 时 20 分左右公司维护部主管巡视 时闻到刺鼻气味，初步认定为盐酸储罐临时储存处发生泄漏 , 立即 往储罐临时储存处方向跑去，当快到储罐临时发现地面出现烟雾 状酸雾 , 该主管判定为盐酸储罐临时储存处发生事故并意识到情况 的严重性，立即到配电房拉断电闸 , 知会公司领导后，立即佩带防 毒面具走近仔细调查原因 , 发现地面有黄色状液体 , 确认为盐酸溶 液泄漏，此时公司其他人员也及时赶到，为避免事故造成人员伤 害 , 现场负责人员决定立即用水进行冲洗稀释，并用稀释后的烧碱 中和外泄盐酸后用消防砂吸附地面液体 , 清除后用水冲洗地面 , 大 约 20-30 分钟处理完毕。事后组织公司技术人员对破损的管道进 行修复 , 清理了事故现场，将隔壁酒楼两名身体感觉不适的人员送往 XX 医院体检治疗。随后公司相关部门对引发事故修复后装臵进行 了密切观察，直到当晚 19 时巡视检查时均未发现异常现象，公司 以为问题已经得到解决。但到晚上 9 点左右，与盐酸储罐相邻的 蚀刻液氯酸钠（ NaCLO3 ）储罐口突然冒出浓烟， 同时产生大量刺鼻气体，行政部立即向 119 及市环保局报警 求助 , 同时在公司总经理 XXX 亲自指挥下实施抢险应急处理。在 市消防队到达后，储罐温度升高罐体开始软化，公司人员积极配 合消防人员对储罐采取喷水冷却措施，使蚀刻液氯酸钠 （ NaCLO3 ）储罐内液体化学反应逐步减慢，至晚上 10 时 30 分左右，有害气体基本停止外冒，在 X 日凌晨 2 时由市环保 局危险废物处理站来车将已经停止反应的化学溶液拉走，警报至 此解除。身体不适人员被及时送往 XX 医院体检、治疗。当晚事故 现场也已经清理干净。 二、事故发生的原因分析 对事故的原因分析通常有两个层次，即直接原因和间接原 因参照国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则（ GB 6442-1986 ）并结合事故致因理论从直接原因和间接原因两方面 进行分析 . 1. 直接原因 第一次发生 PVC 输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄 漏时，由于泵的扬程达到 16 米，造成盐酸的喷洒现象，而与盐酸 储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（ NaCLO3 ）储罐，由于氯酸钠本身容 易分解，储罐既没有呼吸阀又没有 采取弯管呼吸道，而是采取储罐顶部孔盖部分封盖的方式， 所以喷洒的盐酸下落后部分从顶部孔盖缝隙处溅入蚀刻液氯酸钠 （ NaCLO3 ）储罐，实验表明： 少量盐酸与大量 NaCLO3 混合发生化学分解反应，刚开始时 反应的速度会很 慢，随着反应时间的延长，溶液温度的上升，瀑沸就会发生， 因此出现了从第一次出现事故后约小时才发生蚀刻液氯酸钠 （ NaCLO3 ）储罐瀑沸冒烟的 情况。 . 间接原因 a 技术和设计上有缺陷 按照常用危险化学品贮存通则（ GB 15603-1995 ）和 腐蚀性商品储藏养护技术条件 (GBJ 7915-1999) 的储存安全条 件规定：禁忌物质不得混存，应采取隔离、隔开、分离方式储存。 XXXX 盐酸储罐和蚀刻液氯酸钠（ NaCLO3 ）储罐相邻（两者相距 仅 20cm ），并采取半开口非密封储存，直接 导致盐酸泄漏而与蚀刻液（ NaCLO3 ）发生混合，从而引发 了盐酸与蚀刻液 （ NaCLO3 ）反应，引起蚀刻液氯酸钠（ NaCLO3 ）储罐瀑 沸和有毒气体泄漏。 临时储存处位于楼后过道，地方狭小，没有密封措施和泄漏 抽风措施，与邻近工厂和职工宿舍距离太近等，也是事故发生后， 不能有效控制和排除，从而引起事故范围扩大，损失增大的直接 原因。 b 对现场工作缺乏检查 第一次盐酸泄漏发生后， XXXX 仅仅只做了现场清