海安市“8.28”南通煜海建设工程有限公司中毒事故调查报告.docx

海安市“8.28”南通煜海建设工程有限公司中毒事故调查报告2020 年 8 月 28 日 7 时许，南通煜海建设工程有限公司在海安市丹虹路与凤山路交叉路口的雨污水检查井内作业过程中，发生一起中毒事故，造成 2 人死亡，1 人受伤。直接经济损失 300 余万元。事故发生经过2020 年 8 月 27 日下午，煜海公司正在丹虹路与凤山路交叉路口西侧路面凹陷抢修作业的贾西才，发现丹虹路与凤山路交叉路口东侧、道路中间绿化带内的编号为 WSFFS332 检查井内管道污水溢流，封堵的气囊漏气，便向公司副总许薇薇报告了此事。该公司让贾西才直接联系疏通组组长刘红宇。之后，刘红宇安排人员在井口对 4 个气囊进行了补气处理。28 日 5 时许，贾西才发现 332 号检查井内水位较高，有气囊漂浮在水面，就电话通知刘红宇到现场查看。5 时 30 分左右，刘红宇带领疏通组副组长陈生良赶到现场，检查发现南侧排水管道口的封堵气囊移位漂浮。随后刘红宇、陈生良两人离开现场准备封堵工具，贾西才在现场用潜水泵抽井内污水。7 时许，陈生良带领本组的刘帅雨、姜军民、姜军齐来到 332号检查井。潜水泵仍在抽水，井内水位深约 0.6 米。7 时 56分左右，刘帅雨穿好防水服，沿着检查井内壁的铁梯下到井内。7 时 58 分左右，陈生良等井上作业人员发现刘帅雨昏迷在井内。随后，陈生良在未采取任何防护措施的情况下，带着一根绳子下井救人，也昏迷在井内。见此情况，贾西才在自己身上捆绑一根绳子后，带着另一根绳子下到井内救人，感觉头晕，赶紧呼救。事故伤亡人员情况及直接经济损失事故造成 2 人死亡，1 人受伤；直接经济损失 300 余万元。死者：陈生良，男，33 岁，生前住河南省唐河县，煜海公司疏通班组副组长。死者：刘帅雨，男，30 岁，生前住河南省禹州市，煜海公司疏通班组工人。伤者：贾西才，男，40 岁，煜海公司抢修班组长，持有住房城乡建设领域专业人员岗位培训知识考核合格证书，证书编号：32171040600276；经治疗于 9 月 2 日出院。事故直接原因作业场所存在硫化氢等有毒有害气体，加之作业人员未采取任何防护措施作业，导致作业人员中毒；另外，由于施救不当，造成事故后果扩大，是造成该起事故发生的直接原因。事故间接原因1.煜海公司未落实有限空间作业审批制度，未对作业人员进行作业前的安全培训；对现场安全管理不到位，未执行“先通风、后检测、再作业”的规定，作业现场未设置安全警示标志牌，未督促作业人员正确穿戴防护用品。2.事发前，该抢修工程未经过海安市排水公司“三重一大”会议研究，也未安排代表对作业现场进行安全监督管理。3.市住建局、水务集团履行安全监管职责不力，对监管领域内贯彻落实有限空间作业检查督促不到位。事故责任的认定及处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1.贾西才，煜海公司抢修组组长，抢修作业现场负责人，安全意识不强，违规组织有限空间作业；在未采取安全防护措施的情况下盲目施救，导致事故后果的扩大，对事故的发生负有直接责任。处理建议：由市公安部门追究其刑事责任。2.黄玉纯，煜海公司法定代表人，未认真履行安全生产主要负责人职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，尤其是对执行有限空间作业有关管理制度和规定督促检查不力，对事故的发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依据法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。3.刘文秋，排水公司经理，该抢修工程未组织“三重一大”会议研究，未安排代表对作业现场进行安全监督管理，对此事故的发生负有责任。处理建议：由市纪委监委进一步调查处理。4.市住建局、水务集团相关人员履行安全监管职责不力，对监管领域内贯彻落实有限空间作业检查督促不到位。处理建议：由市纪委监委进一步调查处理。（二）对事故相关单位的处理建议煜海公司未落实有限空间作业审批制度，未对作业人员进行作业前的安全培训；现场安全管理不到位，未执行“先通风、后检测、再作业”的规定，作业现场未设置安全警示标志牌，未督促作业人员正确穿戴防护用品，对此起事故的发生负有重要责任。处理建议：由市应急管理局依据安全生产法律法规规定，给予其罚款的行政处罚；由住建局暂停煜海公司在海安地区三个月的招投标资格。事故防范措施建议（一）煜海公司要全面落实好企业安全生产主体责任，严格落实有限空间法律法规和公司的安全管理制度，及时检查发现并纠正工人的违规作业行为，做好施工现场安全防护，加强对施工人员的岗前安全教育培训、安全技术交底，按照本单位应急救援预案开展一次实战化的救援演练，防止类似事故的发生。（二）排水公司要规范工程的发包流程，严格落实“三重一大”制度，加强对所有发包项目施工安全监督管理加强现场巡查。到岗履职，特别要落实具体人员对有限空间等重点作业的监管，及时发现并督促整改安全隐患。