湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇鄂州德胜钢铁有限公司“8·3”较大煤气中毒事故调查报告.docx

湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇鄂州德胜钢铁有限公司“83”较大煤气中毒事故调查报告2017 年 8 月 3 日凌晨 2 时 32 分，鄂州市德胜钢铁有限公司气烧石灰窑项目发生高炉煤气中毒事故，造成作业人员 3 人死亡、6 人受伤，直接经济损失 291.23 万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，蒋超良书记、王晓东省长、原周先旺副省长先后作出重要批示，要求全力做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，深刻汲取教训，切实采取有效措施防止类似事故发生。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）等规定，经省人民政府批准，于 8 月 4 日成立由省安监局、原省监察厅、省公安厅、省发改委、省经信委、省总工会等部门和鄂州市人民政府有关人员为成员的湖北省鄂州市鄂城区汀祖镇鄂州德胜钢铁有限公司“8.3”较大煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请冶金、煤气、安全和设施管理等方面的 9 名专家参加事故调查工作，委托有关检验检测、气象、环保研究机构等进行了勘验计算。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况。1.鄂州市德胜钢铁有限公司（以下简称德胜钢铁）。德胜钢铁有限公司成立于 2003 年 8 月 28 日，法人代表李铭江，在 鄂 州 市 工 商 行 政 管 理 局 注 册，注 册 号 为420700000024208；企业代码证为 75340031-6；税务登记证号 420704753400316。经营范围：炼铁；水渣加工、销售；销售：生铁、球团、焦炭。公司地址位于湖北省鄂州市汀祖镇。2015 年 12 月 11 日，公司发生变更，法定代表人变更为刘金枝，实际控制人为李铭江，地址变更为鄂城区汀祖镇汀祖街 1 号，注册资本为 2200 万元，经营范围无变化。2.湖北俊美钙业有限公司（以下简称俊美钙业）。俊美钙业有限公司成立于 2010 年 3 月 18 日，法人代表李铮，监事李美阶。工商注册号：420800000136361，登记机关：荆门市工商行政管理局，注册地址：荆门市子陵镇龙泉村，注册资本 1000 万，经营项目：石灰生产与销售，建筑材料销售等。3.德胜钢铁与俊美钙业的关系。德胜钢铁是事故气烧石灰窑的产权单位，俊美钙业是事故气烧石灰窑承包单位。2014 年 3 月德胜钢铁将事故气烧石灰窑承包给俊美钙业，2017 年 4 月双方再次签订承包协议，承包期一年，协议中明确德胜钢铁负责将高炉煤气供给俊美钙业(事故气烧石灰窑的唯一气源)，约定俊美钙业将生产出来的生石灰提供给德胜钢铁使用（主要供炼铁和烧结），多余部分由俊美钙业自行销售。（二）项目建设情况。1.铸造用生铁项目情况。德胜钢铁铸造用生铁项目于 2003 年 8 月 14 日经鄂州市发展计划委员会批准立项（见鄂州计工字2003195 号文），该项目占地 100 亩。根据德胜钢铁留存的全套 179m3 高炉施工图纸以及公司办公电脑留存的179m高炉开炉方案电子文档（2017 年 5 月 31 日创建），德胜钢铁实际按照 179m3 高炉施工图纸组织施工建设高炉，于 2005 年 10 月底建成投产。经专家现场实际勘验和询问相关人员，该高炉后期没有扩容改造痕迹。项目配 900m3/min 离心鼓风机两台，一用一备，一台 54m2 烧结机及一座日生产能力为 240 吨球团竖炉等，设计生产能力为年产铸造用生铁 25 万吨。德胜钢铁于 2011 年 7 月开工建设一座 180 型气烧石灰窑及其配套的料场、水、电、风、气公铺设施，于 2012 年 5 月完成建设。2.气烧石灰窑项目情况。由于气烧石灰窑缺乏行业和地方的设计标准、规范，属非标设备。2011 年 7 月，德胜钢铁自行设计并组织建设该窑（石灰窑本体电气控制部分除外）。2012 年 5 月完成建设，无竣工验收资料。2014 年 3 月，俊美钙业承包后，对该气烧石灰窑电气控制部分进行建设安装，主要将助燃风机、冷却风机、煤气电动阀门等电器设备操作控制集成到操作室进行远程控制操作，将煤气、助燃空气压力以及石灰窑温度检测、视频监控等运行参数集成显示和监控。但在 8 月 2 日石灰窑点火生产前，气烧石灰窑自动化监控系统相关压力、温度等参数显示一直处于故障状态，无法反映实际数据。俊美钙业