即墨市青岛九盛纸制品有限公司“12·25”硫化氢中毒较大事故案例.docx

即墨市青岛九盛纸制品有限公司“1225”硫化氢中毒较大事故案例2015 年 12 月 25 日 16 时 20 分许，位于即墨市大信镇的青岛九盛纸制品有限公司内的非法烧纸作坊发生急性硫化氢中毒事故，造成 4 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 215.99万元。一、事故发生经过2015 年 12 月 25 日 16 时许，武传德在组织烧纸加工过程中，安排武宝玉进入回水循环池清理污泥，李培明在池外协助作业。16 时 20 分左右，李培明发现武宝玉仰面晕倒在池内，池底水未没及双耳。李培明立即呼喊作坊内人员前来救援。武传德、李培正、张伟峰、苗记友四人相继进入池内施救，除张伟峰被苗记友捆绑，由井口人员拉出池口外被 120 急救车送往即墨市中医院进行抢救治疗，经抢救后生命体征平稳外，其余人员均昏倒在池底，后经抢救无效死亡。事故共造成 4人死亡，1 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因发生事故的回水循环池相对封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足，是密闭空间（有限空间）。循环水及污泥中存在蛋白质等含硫有机质，其在厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下分解产生硫化氢，并在循环池密闭空间内积聚，形成可导致中毒昏迷的高浓度硫化氢气体环境。现场操作人员在进入有限空间之前没有进行通风、检测，没有采取任何防护措施就进入回水循环池内作业，导致硫化氢中毒昏迷，经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因；作坊内其他人员在救援时未探明池内有毒气体含量，未采取任何防护措施，冒险施救，是导致事故后果扩大的原因。（二）间接原因1.武成玉非法经营烧纸作坊，不具备安全生产条件，管理混乱，未建立任何安全生产管理制度和应急救援预案，未对员工进行安全生产教育培训，安全防护设施和措施缺失，安全隐患长期存在，是事故发生的主要原因。2.姜正煌擅自建设烧纸作坊，将不具备安全生产条件的非法生产作坊和设备转租给不具备安全生产条件的个人，在签订租赁合同时未签订专门的安全生产管理协议，没有履行安全管理义务，是事故发生的重要原因。3.九盛纸制品有限公司安全生产意识淡薄，履行安全生产管理职责不到位。未将出租的厂房纳入公司统一管理，明知承租人擅自建设非法烧纸作坊且将其出租给不具备安全生产条件的个人，没有进行制止；隐瞒、欺骗政府执法人员，致使该非法烧纸生产作坊和事故车间长期处于政府监管盲区。（三）事故性质调查认定，即墨市青岛九盛纸制品有限公司“1225”硫化氢中毒较大事故是一起生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）免于追究责任人员武传德，男，烧纸车间现场负责人。在组织烧纸生产过程中，安全管理混乱，未建立任何安全生产管理制度和应急救援预案，未对员工进行安全生产教育培训，未配备有限空间作业安全防护用品，致使作业人员违规进入有限空间作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。（二）移交司法机关处理人员1.武成玉，男，46 岁，烧纸作坊承包人。在不具备安全生产条件的情况下，组织烧纸生产经营，未建立任何安全生产管理制度，未对员工进行安全生产培训，未配备有限空间作业安全防护用品，致使作业人员违规进入有限空间作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关处理。2.姜正煌，男，42 岁，烧纸作坊转包人。将不具备安全生产条件的厂房、设备出租给不具备安全生产条件的个人，在签订租赁合同时未签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未履行安全管理职责，客观上为非法烧纸作坊提供了便利和条件，对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，移交司法机关处理。（三）对有关人员和单位的行政处罚1.武成玉，作为烧纸车间承包人，因涉嫌重大责任事故罪移交司法机关处理。由青岛市工商行政管理部门依据安全生产法第九十一条第三款的规定，跟踪落实行政处罚。由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法第一百零九条第（二）项规定，处五十万元以上一百万元以下的罚款。2.任全恩，青岛九盛纸制品有限公司法人代表，对事故发生负有主要责任，由青岛市工商行政管理部门按照依据安全生产法第九十一条第三款的规定，跟踪落实行政处罚；由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法九十二条第（二）项的规定，处上一年年收入 40%的罚款。3.青岛九盛纸制品有限公司因对事故发生负有责任，由青岛市安全生产监督管理局依据安全生产法第一百零九条第（二）项规定，处五十万元以上一百万元以下的罚款。