晋江市深沪镇闽晋渔05111号渔船“10.9”船员窒息事故调查报告.docx

晋江市深沪镇闽晋渔 05111 号渔船“10.9”船员窒息事故调查报告2019 年 10 月 9 日，闽晋渔 05111 号渔船在台湾浅滩附近渔场作业时，发生一起船员窒息事故，造成 2 人死亡。事故发生后，市委、市政府高度重视，康涛书记、王永礼市长、洪自强常务副市长和肖汉辉副市长先后作出重要批示，要求组织事故调查，提出整改措施，并做好死者善后和家属安抚工作。根据市领导的要求，市政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市海洋渔业局、市总工会和晋江市人民政府等单位派人组成的事故调查组，同时邀请市监委、市人民检察院派人参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、闽晋渔 05111 号渔船基本情况船舶所有人：侯长停（深沪璧山社区人）；船籍港：晋江；总长：45 米；船长 39.81 米、型宽 7.5 米、型深 3.38 米；总吨位：311 吨；净吨位：88 吨；船体材质：钢质；船舶制造厂：福建省晋江深沪永兴船舶修造厂；建造完工日期：2006年 6 月 25 日；主机总功率：400.00KW；主机型号：Z8170ZLCZ-6；船舶类型：灯光诱鱼围网船（2015 年 4 月在原制造厂进行技改，由原敷网作业更改为围网作业）；渔业船舶检验证书：3505000180742；渔业船舶检验时间：2019 年 7 月 4 日；渔业捕捞许可证：（闽）船捕（2015）HY-100305 号；登记证书编号：（闽晋）船登（籍）（2017）HY-100024 号。经查，此次闽晋渔 05111 号渔船出海时船上共有 14 人，其中，1 人持有二级船长证书，1 人持有二级轮机长证书，7 人持有普通船员证书，其余 5 人未持证。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故经过闽晋渔 05111 号渔船于 2019 年 10 月 5 日自海南返航深沪中心渔港，在海南的水域时，有船员进过事故舱作业过一次，78 日航行途中在海上遇 78 级大风，8 日 13 时停靠漳州东山港口，并休息了一晚。经现场详细询问轮机长张建良和船员龚富昌、吴志全，得知该船返航途中至少有 3 天未开过事故舱。9 日早上，闽晋渔 05111 号渔船从东山港起航返回深沪，当天 22 时 30 分左右，渔船航行至东经 11901.968、北纬 2235.777 海域，当时位于保温舱（该保温舱内壁四周装设有充满氟利昂制冷剂的排列冷冻管，并存有约 5 吨左右的巴浪鱼）舱口作业的轮机长张建良看到船员钱明昌进入保温舱后晕倒，随即大声呼救。另一名船员钱明荣在没有任何安全防护措施的情况下跳入保温舱进行救援，抱起船员钱明昌后钱明荣也慢慢晕倒在舱底。听到呼救声赶来的船长和其他船员立即组织施救，船长侯长停和船员吴志全用湿毛巾包住口鼻进入舱里救人，下到舱底感觉不舒服后回到甲板。随后侯长停在腰上绑了一根绳子再度进到保温舱底进行救援，弯腰准备用绳子绑住船员钱明荣时觉得难受，又返回甲板。侯长停认为保温舱里面有问题，要求船上其他船员不要再进入保温舱。随后，侯长停组织船上船员用鼓风机向保温舱舱内鼓风，同时利用一个钩子把昏迷船员的脚抬离地面后，放下一个系活结的绳子绑住他们的脚，再分别吊上来。直至 23 时左右，两名昏迷船员钱明昌、钱明荣被吊至甲板，船上其他船员对两名昏迷人员进行了 20余分钟的心肺复苏，但钱明昌、钱明荣没有反应。23 时 50分，侯长停通过北斗海事船载机报警。（二）应急救援情况2019 年 10 月 9 日 23 时 50 分，晋江市农业农村局海上应急指挥中心值班人员接到福建省海洋与渔业安全应急指挥决策支持系统报警：报警对象为闽晋渔 05111 号渔船；报警经纬度为东经 119155、北纬 22364；报警类型为急性工业中毒。值班人员立即与深沪渔业信息台值班人员和闽晋渔 05111 号渔船船东核实事故有关情况，得知 2 名船员进入渔船冷库保温舱时疑似中毒，已陷入昏迷状态，船上其他人员已将 2 名昏迷船员转移至安全区域，正在进行急救。随后，值班人员一方面将事故有关情况上报晋江市农业农村局、晋江市海洋与渔业执法大队、深沪镇人民政府以及泉州市海洋与渔业局，另一方面不断拨打船东电话对其进行急救方面业务指导。深沪镇人民政府接报后，立即与闽晋渔 05111 号渔船船东联系，了解事故有关情况，要求船东及时采取必要手段展开抢救工作，并要求做好船上其他船员的管控工作，防止发生不安全苗头，返航途中要注意航行安全，随时沟通，确保信息畅通。晋江市