连云港东粮码头有限公司“8.7”一般窒息事故调查报告.docx

连云港东粮码头有限公司“8.7”一般窒息事故调查报告2018 年 8 月 7 日 15 时 50 分左右，连云港东粮码头有限公司在对二期筒仓 S102#实施清仓作业过程中，筒仓挂壁大豆发生坍塌，1 名工人被掩埋导致窒息死亡，直接经济损失约 150万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知（连政发201878 号）的规定，市安监局牵头成立了市政府连云港东粮码头有限公司“87”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），市监委、安监局、公安局、港口局、总工会和连云区安监局派员参加，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.连云港东粮码头有限公司（以下简称东粮公司），成立于 1992 年 8 月，企业类型为有限责任公司，法定代表人王祥兵，统一社会信用代码：91320700139008285A，注册资本：42,300 万元，位于连云港市连云区庙岭港区，经营范围：为船舶提供码头；为委托人提供货物装卸（含过驳）、仓储、港内驳运、对货物及其包装进行简单加工处理等；为船舶提供岸电；从事港口设施、设备和港口机械的租赁、维修业务。2018 年 7 月 6 日 取得中华人民共和国港口经营许可证，编号为（苏连）港经证（0121），有效期至 2019 年 1月 5 日。2.连云港港口装卸劳务公司（以下简称劳务公司），成立于 1989 年 5 月 23 日，集体所有制企业，法定代表人范继宝，注册资本 139.35 万元，企业位于连云区洞山街，主要业务是为港口装卸提供劳务服务；境内劳务派遣。企业依法于 2016 年 5 月 3 日 取得劳务派遣经营许可证，许可经营事项为劳务派遣经营，编号为 320700201604300008，有效期至 2019 年 4 月 29 日，发证机关为连云港市人力资源和社会保障局。（二）合同协议签订情况1.合同签订情况东粮公司和劳务公司2017年度签订的劳务合同至2017年12月 31 日到期，因劳务价格问题，双方至事发时未签订 2018年度书面合同，但劳务合作一直未受影响。事故当事人陈华军与劳务公司签订劳动合同，合同期限自2015 年 10 月 1 日起至 2020 年 9 月 30 日，并被安排到第三分公司，具体在东粮公司从事装卸、清仓等工作。2.安全生产管理协议签订情况东粮公司与劳务公司签订了安全生产管理协议，时限为2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日。安全生产管理协议第一条规定：劳务公司参加东粮公司劳务生产及相关管理的人员，纳入东粮公司整体统一管理。第二条规定：东粮公司为劳务公司提供安全规范的劳动作业环境，提供的生产工艺、设备、工属具必须符合安全技术标准。（三）事故筒仓及现场勘察情况筒仓二期工程系统主体由 23 个水泥筒仓群、一座多功能装车楼及新、老系统衔接设备构成，其中大仓 15 个、小仓 8个，大仓容量为 2024 吨，小仓容量为 520 吨，总容量为 3.5万吨。S102#筒仓是其中大仓之一，筒仓地面上高度为 46 米，内径为 10 米，外径为 10.5 米；筒仓漏斗上部离地面 8.7 米，筒仓漏斗下部离地面 3.9 米。内部构造：为圆筒状，在离地面8.9 米处加一圈下环梁加放漏斗，漏斗高度为 4.8 米，漏斗下出料口直径为 0.6 米；出料口下装两截喉管连接埋刮板机。事发当日，该筒仓漏斗下部覆盖约 2 米深的大豆，内高外低呈坡形状并溢出底仓门外。事发当天天气晴好，最低气温 27-28 度，当日港区最高气温38.3 度，出现在 15 时 34 分。（四）东粮公司有关操作规范及制度制订情况1.清仓作业方法。当筒仓内残留粮食较少（80吨以内）、板结程度较轻、板结位置较低、无塌方危险、仓内上下贯通的情况下，清仓人员可以采取由出料口进入筒仓内进行清仓作业的方法，否则必须从仓顶人孔（泄爆口）乘升降机进入筒仓。2.危险作业安全管理制度。东粮公司制订了危险作业安全管理制度，其中包括“受限空间作业安全管理要求”的内容，将进入受限空间作业作为公司危险作业的种类，对安全管理作了具体要求，制作了受限空间安全作业证。经查，东粮公司散粮筒仓清理作业未严格执行危险作业安全管理制度，未办理受限空间安全作业证审批手续。二、事故发生经过和救援情况(一)事故发生经过2018 年 8 月 7 日 凌晨 4 时 10 分左右，东粮公司二期筒仓S102#大豆出仓完