兰州石化分公司“8・27”硫化氢中毒事故.docx

兰州石化分公司“8 27”硫化氢中毒事故2002 年 8 月 27 日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过多年之久，但至今记忆犹新。17 时 10 分，炼油厂北 围墙外西固环形东路.发生一起 H?S 气体泄漏导致人员中毒的重 大事故，造成 5 人死亡,45 人不同程度中毒.留给我们的是永远的 痛苦和恐惧。“8 27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的 最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重 的负面影响，也造成了恶劣的社会影响。一、事故经过2002 年 8 月，兰州石化公司决定对炼油厂 1998 年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置 的拆除工作安全顺利进行.计划对该装置进行彻底工艺处理。在 处理废酸沉降槽（容一 7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽 岀线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处 打出报告申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。2002 年 8 月 27 日 15 时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由 于从废酸沉降槽（容 7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人 决定从废酸沉降槽（容一 7）底部抽油。在废酸沉降槽（容一 7）放空 管线试通过程中.违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排 入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应 产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连 的观察井口溢出。8 月 27 H 17 时 10 分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约 40 m 范围内，有行人和机动车司机共 50 人出现 中毒现象。17 时 15 分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现 场将受伤人员送往医院抢救。其中 4 名受伤人员在送往医院途中 死亡，1 名受伤人员于 9 月 1 日经抢救无效死亡，45 人不同程度地 中毒，经济损失达 250 多万元。二、事故原因分析烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容一 7）底部抽油，在废酸沉降 槽（容一 7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸 性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的 硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化 氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故 发生的直接原因。事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装置管理、员工培训和制度执行、安全 环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干 部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人 员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫 污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成 事故的间接原因。三、事故教训这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没 有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不 严。事故教训极为深刻。安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间 主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时.操作人员对含酸 废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清.安全防范意识 差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图 便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技 能。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致 了事故的发生。制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。兰州石化公司固 体废弃物管理规定、兰州石化公司污水管理规定及烷基化装 置操作规程都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统.应送 装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于 生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成的。不遵守制度，不按科 学规律办事，就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作 为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指 挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。安全监督不到位，不能有效扼制违章。安全员锁某作为车 间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作 业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及 时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者，暴露 出公司安全监督体系没有完全发挥作用.对安全监