陕西某金属材料有限公司“8·28”一般窒息事故调查报告.docx

陕西某金属材料有限公司“828”一般窒息事故调查报告2020 年 8 月 28 日 13 时 30 分许，位于航天基地航天东路军民融合创新园内，陕西某金属材料有限公司一名工人进入地沟时，发生窒息事故。16 时 40 分许，现场工人发现后盲目施救，造成事故后果扩大，事故共造成 2 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 295.06 万元。依照 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例陕西省安全生产条例等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市工信局、航天基地管委会等有关部门组成的西安市人民政府航天基地“828”一般窒息事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请航天基地纪工委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况陕西某金属材料有限公司（以下简称：某公司）成立于 2006年 5 月 24 日，住所为陕西省西安市国家民用航天产业基地航天东路与航新路十字东北角军民融合创新园 B 区 7 号厂房，法定代表人为张某礼。经营范围为球形金属粉末生产、销售，金属材料的加工、销售等。2018 年 10 月 29 日，取得陕西省科学技术厅、陕西省财政厅、国家税务总局陕西省税务局颁发的高新技术企业证书。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2020 年 8 月 28 日 11 时许，某公司员工骆某某下到车间东侧地沟，打开连接氩弧焊的氩气软管阀门，准备进行焊接作业，因其它工作干扰，至 12 时下班，骆某某未进行焊接作业，也未关闭氩气软管阀门。13 时上班，张某礼和叶某君找到骆某某给小零件打孔。13时 30 分许，骆某某使用氩弧焊作业时，发现氩弧焊没有氩气，随即下到东侧地沟查看，未采取任何安全防范措施、未佩戴气体检测仪。骆某某通过爬梯进入地沟内，向北前进约1.9 米时昏倒。（二）事故救援情况13 时 40 分许，张某礼离开公司时未见到骆某某。13 时 50分至 14 时 58 分，叶某君连续给骆某某打 4 次电话，均未接通。16 时许，刘某某、张某等人接班，16 时 40 分许，刘某某发现骆某某昏倒在东侧地沟内。刘某某和张某先后下到地沟施救，刘某某试图抬起骆某某时昏倒，张某感到身体麻木，误以为触电，随即回到地面关闭总电闸。16 时 45 分许，孙某、赵某勇等工人来到东侧地沟旁，孙某下到地沟试图施救时昏倒。16 时 47 分，工人赵某勇拨打 120 急救电话。16 时 52 分，张某向张某礼电话汇报事故情况，张某礼告诉张某地沟没有电线，可能是氩气泄露，安排张某立即关闭氩气罐总阀门，打开电闸使用压缩空气机气枪向地沟内送风。厂内工人将骆某某、刘某某、孙某依次抬至地面，并进行心肺复苏。17 时10 分，120 急救车赶到现场，经现场确认，骆某某、孙某已无生命体征，刘某某被送往西安航天总医院治疗。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况骆某某，男，汉族，1985 年 1 月 23 日出生，陕西省泾阳县人，生前系某公司氩弧焊安装、操作工人，在事故中死亡，死因为窒息。孙某，男，汉族，1970 年 1 月 4 日出生，陕西省岐山县人，生前系某公司化粉炉操作工人，在事故中死亡，死因为窒息。刘某某，男，汉族，1999 年 8 月 9 日出生，西安市长安区人，系某公司化粉炉操作工人，在事故中受伤。（二）直接经济损失经调查，此次事故直接经济损失为 295.06 万元。四、现场勘查及有关调查情况（一）生产车间设置情况该公司位于军民融合创新园 b 区 7 号，厂房共两层，一层为生产车间，二层为公司办公区。生产车间东西长 33.48 米，南北长 33.84 米，层高 7 米。车间东西两侧设置两条设备地沟（以下简称：地沟），南北走向，东西两侧地沟上各设置两台等离子枪旋转电极法制粉设备（以下简称：制粉设备）。车间西南角设置一台 4990L 低温液体储罐和气化器，介质为氩气，该储罐通过氩气管道向制粉设备等提供氩气。2019 年12 月 15 日完成设备调试。车间东南角设置一个维修工作台，旁边设置一台逆变焊机（以下简称：氩弧焊），该氩弧焊为深圳市益利丰机电设备有限公司生产，型号为 WS-315A。（二）东侧地沟情况事故发生地点位于东侧地沟内，该地沟长 14m、宽 1.2m、深2.2m，地沟用钢板覆盖，距地沟北墙约 6.5 米处设有一个钢制爬梯，地沟内侧墙上布设有氩气管道、分气包等附属设备，氩气管道材质为：304 不锈钢波纹管。地沟内氩气管道及分气