芜湖绿洲环保能源有限公司“2017.3.9”中毒事故调查报告.docx

芜湖绿洲环保能源有限公司“2017.3.9”中毒事故调查报告2017 年 3 月 9 日 20 时许芜湖经开区绿洲环保能源有限公司（以下简称：绿洲环保公司）发生一起自卸车司机在倾倒垃圾时，随车从原生库卸料平台坠入垃圾池，三名员工入池施救不当而造成 2 人死亡的一般中毒事故。事故发生后，市城管局、区公安分局、区安监局等相关部门、单位的负责同志赶赴事故现场，指导事故善后处理工作。经开区管委会领导高度重视，迅速组织力量开展抢险救援，尽全力减少人员伤亡，做好伤员救治、伤亡人员家属安抚等善后工作，要求依法依规严查事故责任，深刻汲取教训、强化整改防范，竭力遏制事故。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等法律法规规定，经开区管委会批准成立芜湖绿洲环保能源有限公司“2017.3.9”中毒事故调查组（以下简称事故调查组），由党工委委员、管委会副主任任组长，安监局副局长任副组长，安监局、城管局、社会事业局、监察室、人社局、总工会、龙山派出所等派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请经开区人民检察院派员参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。一、事故基本情况（一）事故发生经过2017 年 3月 9 日下午，南陵县烟墩镇垃圾承运人张 XX，打电话给货车驾驶员奚 XX，要他从烟墩镇回头带一车 10t 生活垃圾，以50 元/t 的价格送到绿洲环保公司。19 时 30 分许，奚 XX将一车生活垃圾送到绿洲环保公司，在未通过地磅平台情况下，打电话给张 XX，让他找当班门卫。19 时 42 分，在当班门卫李 X 的帮助下，地磅杆抬起，称重平台记录，皖 0260108 车辆经过地磅平台。20 时许，货车到达原生库卸料平台，奚 XX 开始自卸垃圾，但因后车厢板横梁挡住垃圾而不能自卸，随着后车厢不断抬高，垃圾向后车厢尾部堆积，货车重心后移失衡，车头轻向上跷起，车尾重向下坠落，导致车头向上、车尾向下直接坠落垃圾池内。原生库行车司机江畅及车间班组长殷 XX，在行车操控室内听到响声后，透过玻璃发现一辆货车坠落垃圾池，便立即赶往卸料口察看，并打电话向有关人员报告。绿洲环保公司副总经理戴 XX、燃料主管何 X、安全员史 XX 等接到报告后，相继赶到事故现场。戴 XX 指挥何 X 身系安全绳，将另一头绑在行车抓斗上，由行车控制将何 X 放到车箱上救人。因为安全绳摆动幅度过大，何 X 无法接近车箱内的奚 XX，便从垃圾堆爬到坠落车辆的车箱上，在与奚 XX 沟通时，因未佩戴任何防护用品而中毒晕倒。戴 XX、殷 XX 见状立即从垃圾上滑入池底准备施救，但因未佩戴任何防护用品，也先后中毒晕倒。20 时 45 分许，史 XX 拨打了 119 和 120，等待救援。（二）事故应急救援情况9 日 20 时 55 分许，消防救援车赶到，何 X、戴 XX、殷 XX、奚 XX 相继被救上来，送到栈桥通风处。在消防的指导下，在场人员开始心肺复苏人工施救。21 时 5 分许，第一辆 120 急救车赶到现场，戴 XX 被送往医院。几分钟后，3辆 120 急救车陆续到达现场，殷 XX、奚 XX 相继被送往医院。何 X 经现场急救已能自主走动，没有跟 120 去往医院，后经绿洲环保公司总经理刘 X 等人要求，自行到医院进行检查。21 时 10 分许，经开区安监局接到绿洲环保公司总经理刘 X 的事故电话报告后，要求企业立即组织事故救援，并上报市应急办。22 时 5 分，戴 XX 经抢救无效死亡，奚 XX经医院抢救至 3 月 16 日 23 时宣告死亡。3 月 26 日、27日，殷 XX、何 X 经医院救治，生命体征正常，情况良好，相继出院。（三）事故现场调查情况（现场勘验）绿洲环保公司原生库位于厂区东北侧，坐西朝东，主要结构为二层。原生库北侧建有环弧形车道通往二层卸料平台，车道宽约 7m，南侧建有上下钢梯。二层以南北轴线划分为东侧的卸料平台和西侧的垃圾池，宽度均为 21m，长度为 80m，垃圾池深 10m。卸料平台和垃圾池连接处设 7 个装有卷闸门的垃圾卸料口和1 个控制室操作平台，卸料口自北向南编号 1-7 号，宽度为9.2m/个，控制室操作平台位于 2 号与 3 号卸料口间，宽度为 6.4m。卸料平台距一层地面 7m，距平台顶 24.5m。屋顶为穹顶结构，设有多个采光点并盖有透明采光瓦。在原生库西侧墙高约 20 米处安装有 2 台功率为 15kw、换气量为