东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4·28”较大坍塌事故案例.docx

东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“428”较大坍塌事故案例2014 年 4 月 28 日 7：05 分，中石化胜利油建工程有限公司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地，对 5000m 液化气球罐（编号 V0105）进行现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成 5 人死亡，6 人受伤，直接经济损失 540 万元。一、事故发生经过完成 V0105 球罐现场制造的支腿预制、定位块焊接、组队工序施工后，于2014 年3 月15 至17 日搭设V0105 球罐内外操作平台，搭设人员系现场施工队长李景军联系郑允亮（山东省日照市莒县城阳镇郑家庄人，身份证号3728261971111108116），郑允亮从劳务市场找来 8 名无相应特种作业操作资质的人员搭设的，经勘验该球罐内操作平台不符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ 130-2011）要求。3 月 23 日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外部焊接施工开始，4 月 25 日完成外部焊接施工作业。因天气原因，球罐内部焊接施工作业推迟到 2014 年 4 月 28 日。28日 6：45 分，现场施工队长李景军组织 12 名组焊人员，进入万通集团球形罐区施工工地 5000m 液化气球罐（编号为V0105）内部，登上罐内约 20 米高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。7：05 分，操作平台突然坍塌，作业面上 11 人瞬间坠落（当班共 12 人，其中 1 人因作业位置处于固定在球 306 罐内壁上的临时工作平台，未受到伤害）。事故共造成 5 人死亡，6 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因违规搭设 V0105 球罐内操作平台，搭设技术不符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范（JGJ 130-2011）（以下简称技术规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。（二）间接原因1.胜利油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。胜利油建公司违反特种设备安全法、特种设备安全监察条例（国务院 549 号令）及球形罐施工规范、固定式压力容器安全技术监察规程（TSG R0004-2009）和锅炉压力容器制造许可条件等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司，并于事后补办公司内部审批手续；对油建金属结构厂隐患排查治理工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实施者，违规发包；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。现场项目部允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允许投入使用。2.龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质，违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公司；对承揽工程安全生产未作任何管理。3.顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生产未作任何管理。4.李景军施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台，违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技术规范施工；李景军不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章指挥组焊施工人员进行施工。5.万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工