山东滨化滨阳燃化有限公司“1·1”较大中毒事故案例.docx

山东滨化滨阳燃化有限公司“11”较大中毒事故案例2014 年 1 月 1 日 22 点 30 分许，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成 4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 536 万元。一、事故发生经过2014 年 1 月 1 日，储运车间中间原料工段的中班（16：00-24：00）当班人员为付强、潘彦军、赵志杰、袁野、杨雪松等 5 人，当天车间值班领导为副主任汪灰丽。22 时 30 分，控制室副操潘彦军，电话报告生产运行部调度室要求切换罐。调度室同意后，储运车间中间原料工段的付强、赵志杰、袁野进罐区进行 2#罐切罐作业，本应开启 2#罐出料管线上的阀门，错误开启了倒油线上的阀门。22 时 32 分左右，控制室内该罐区固定式可燃气体检测报警器全部报警，但报警器长期处于静音状态。22 时 35 分左右，潘彦军根据现场报告泄漏的情况，报告调度室要求再切换另外的 4#罐。22 时 52 分左右，潘彦军用电话将 2#罐发生泄漏的情况报告给了中间原料罐区工段长蒋彦广，蒋彦广立即电话报告车间副主任汪灰丽，并拨打 120、厂内消防队救援电话。潘彦军赶往罐区发现无法施救，跑向石脑油改质车间控制室请求救援。石脑油改质车间控制室操作人员在强制给潘彦军吸氧的同时，通知调度室，并拨打 120、厂内消防队救援电话。潘彦军和调度室的王佩先后到达罐区北侧，在罐区踏步附近发现了中毒的野，将其抬出防火堤放在绿化带上。当看到消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王佩摔倒后爬起来向东跑，潘彦军同时倒在地上。蒋彦广到达现场试图关闭雨水阀未果，后进入罐区中毒。事故共造成 4 人死亡，3 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将 6 个储罐抽净管线上的 6 处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。用于储存延迟焦化、加氢精制不合格油的储罐已接近高安全液位，加氢精制稳定塔发生故障后，致使此部分不合格石脑油在无处存放的情况下而进入了中间原料罐区的 2#、5#罐。操作人员在进行切罐作业时，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油（总硫含量为 3822ppm）通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。（二）间接原因山东滨化滨阳燃化有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱。1.重大工艺变更管理不到位。储运车间在实施冬季防冻防凝工作时，拆开了中间原料罐区抽净线上的 6 处法兰，但对与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入 2#、5#罐的石脑油硫含量出现异常偏高，公司负责人、生产管理部门、相关车间均未按规定提升管理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关岗位管理及操作人员。企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。2.硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按照硫化氢防护安全管理规定 的要求，采取加装有毒气体报警等安全设施设备；未在可能发生硫化氢中毒的主要出入口设置危险危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应的岗位操作规程或操作法。3.重大危险源管理措施不落实。储运车间中间原料罐区作为重大危险源，未按照危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的要求，建立健全安全监测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，控制室可燃气体泄漏声音报警器长期处于静音状态；中间原料罐区管线、阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。4.应急救援设施管理和事故处置不到位。应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，固定和便携式可燃、有毒气体报警仪、空气呼吸器等应急救援器材配备严重不足；中间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及时报警，也没有采取相应的防护措施，盲目进行抢修作业；参与现场救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援器材，盲目进入事故现场；现事故发生后，消防人员将救出的伤员放在一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧抢救；现场缺乏有效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀门，导致伤亡损失扩大。5.安全教育培训针对性不强。公司和车间未严格组织开展全员安全教育，日常培训没有进行严格考核；未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足