神木县佳能精煤科技有限公司“7·11”较大窒息事故调查报告.docx

神木县佳能精煤科技有限公司“711”较大窒息事故调查报告2015 年 7 月 11 日上午 10 时左右，神木县佳能精煤科技有限公司一起较大窒息事故，造成 3 人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规之规定，市政府成立了由李春临副市长任组长，市安监局、市监察局、市能源局、市总工会、市公安局和神木县政府组成的神木县佳能精煤科技有限公司“7 11”较大窒息事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组经过现场勘察、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故责任处理意见和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况神木县佳能精煤科技有限公司 于 2015 年 6 月 1 日登记设立。公司地址：神木县孙家岔镇王洛沟村。注册资本：伍百万元人民币。法定代表人：樊广生。经营范围：洁净煤、型煤生产销售，煤炭洗选加工销售。公司拟新建 50 万吨 年环保型煤生产项目，计划投资 3000 万元。（二）事故发生场所有关情况2013 年底，樊广生、张华、王建军、王鹏和訾志荣五人商议共同投资建设洗煤厂。2014 年 4 月，开始平整购买的村集体回填地，6 月份开工建设厂房，9 月份基本建成。受市场因素影响，将洗煤厂项目变更为 50 万吨 年环保型煤生产线项目。2015 年 4 月，陆续向有关部门、单位申请办理有关手续。目前，已投入资金 500 多万元，事发前未开工生产。（三）项目审批情况2015 年 6 月 10 日，神木县燕家塔工业园区管理委员会下发 关于同意神木县佳能精煤科技有限公司 50 万吨 年环保型煤项目入园的意见。2015 年 7 月 2 日，神木县发展改革局下发关于神木县佳能精煤科技有限公司 30 万吨 年环保型煤生产线项目备案的通知 。（四）死亡人员情况王建军，男，42 岁，陕西省神木县人，身份证号码：612722197405043775，系公司生产厂长；王鹏，男，35 岁，陕西省榆阳区人，身份证号码：612701198107131614，系公司安全员；訾志荣，男，64 岁，内蒙古自治区鄂尔多斯市人，身份证号码：152728195201180311，系公司厂区看护人。二、事故发生经过和应急处置情况2015 年 7 月 11 日上午 10 时 30 分许，神木县佳能精煤科技有限公司张华发现 王建军、王鹏和訾志荣三人未来吃饭，打电话也无人接听，便在厂区寻找，发现三人已昏迷倒在浓缩车间楼梯处。于是准备救人，但门口气味浓烈，无法入内。随后，拨打 120 急救电话，并向神东救护消防大队求救。神东救护消防大队救护人员到达现场后立即组织救援，救出后送往大柳塔职工医院救治。下午 14 时，三人因抢救无效死亡。事故发生后，市政府张海峰副市长带领市应急办、市安监局和神木县政府有关负责人立即赶往事故现场，指导现场抢险救援，安排部署事故调查处理工作。三、事故原因（一）直接原因王建军、王鹏和訾志荣三人在未检测氧含量、未进行通风的情况下，未佩戴防护用具相继进入浓缩车间，吸入一氧化碳中毒（经 神东救护消防大队事故现场检测，空气中一氧化碳的浓度为 800ppm），从而导致发生事故。（二）间接原因1、神木县佳能精煤科技有限公司 安全生产主体责任落实不到位。该项目实际投资人 樊广生、张华 等人法律意识淡薄，未经任何行政审批自行建设厂房，未建立安全生产管理和应急救援体系，未制定安全生产管理制度和操作规程，主要负责人、安全管理人员未经安全培训，必要的安全设施设备配备不够完善。2、神木县煤炭局行业安全监管不力。该局履行选、洗、型煤炭加工行业安全生产监管工作职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，现场勘察审核不严格，打击未批先建行为不得力。3、神木县孙家岔镇属地安全监管不到位。安全生产责任体系不够健全，安全监管范围不明晰，打击未批先建行为责任落实不到位、查处力度不到位，存在安全监管责任推诿扯皮现象。4、神木县国土资源局及孙家岔国土资源所对没收的违法建筑及构建物委托代管职责履行不到位。5、燕家塔工业园区管委会对企业入园审查职责履行不到位，安全监管范围不明晰。四、事故性质经调查认定，神木县佳能精煤科技有限公司“7 11”窒息事故是 一起较大生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）事故责任人及处理意见1、王建军、王鹏和訾志荣三人安全意识淡薄，未采取必要的自身防护措施，对本次事故发生负有直接责任，鉴于三人已在事故中死亡，免于追究责任。2、樊广生，神木县佳能精煤科技有限公司法定代表人。作为公司安全生产管理第一责任人、实际投资人，未依法履行安全生产管理职责，未批先建，对本次事故发生负有主要管理责任。根据安全生产法第九十一条第三款的规定，建议由市安监局责令