山西晋阳碳素有限公司 “1·6”中毒窒息较大生产安全事故调查报告.docx

山西晋阳碳素有限公司“16”中毒窒息较大生产安全事故调查报告2019 年 1 月 6 日 9 时 22 分许，灵石县山西晋阳碳素有限公司(以下简称晋阳碳素）在阴极制造二部电煅炉检修作业过程中发生了一起一氧化碳中毒窒息事故，1 名工人在炉内中毒窒息，因施救不当，造成 3 人中毒死亡的较大事故，直接经济损失 406.33984 万元。事故发生后，省、市领导高度重视，立即作出重要批示，1月 7 日，市政府成立了由原市安监局牵头，市总工会、市公安局、原市经信委及灵石县人民政府和县直有关部门组成的山西晋阳碳素有限公司“1 6”中毒窒息较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组同时聘请了冶金工贸行业的省、市专家参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定该起事故是一起较大生产安全责任事故，并依据事故性质和责任，提出对有关责任单位、责任人员行政处罚建议和事故防范措施建议。在此基础上，事故调查组将技术报告、管理报告移送市纪委监委进行责任追究调查处理工作。2019 年 6 月 4 日，中共晋中市纪律检查委员会向事故调查组移送了“1.6”山西晋阳碳素有限公司较大事故责任追究初步核实情况报告，提出了对该起事故责任人员的党纪政务处分建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况山西晋阳碳素有限公司，成立于 1994 年 7 月，原厂区位于山西省灵石县城南常青路西 133 号，2015 年迁址新建于灵石县两渡镇圪坮村，统一社会信用代码：91140000113061707X，公司类型为有限责任公司，法定代表人：段学良，注册资本：伍仟万零贰佰陆拾圆整。经营范围：生产销售电解铝用普通阴极炭块、半石墨质阴极炭块、石墨电极、各种糊类产品等。该公司现有职工 300 余人，设立有产品经营部、企管财务部、原料经营部、品质安全环保部、阴极一部、阴极二部等部门，其中品质安全环保部设经理一名，专职安全员一名，品质安全环保部经理与安全员经培训均取得了安全管理员证。2011 年 11 月 25 日，该公司取得山西省发展和改革委员会企业投资项目备案证（晋发改备案2011551 号），备案准予晋阳碳素公司新建石墨（质）化阴极炭块和超高功率石墨电极项目。2013年10月30日，该公司取得山西省发展和改革委员会（晋发改备案函2013111 号）关于同意山西晋阳碳素股份有限公司新建石墨（质）化阴极炭块和超高功率石墨电极项目备案证延期的函，同意项目备案证延期至 2014 年 11 月 30日。2014 年 4 月，该公司取得建设项目用地批准书；6 月取得建设项目选址意见书。2015 年，该公司在灵石县两渡工业园开工建设。2017 年 10 月，该公司通过了安全生产条件和设施综合分析报告；2018 年 4 月，通过了安全设施设计报告评审；2018年 8 月 20 日至 2019 年 1 月 20 日，该公司进入联动试生产状态，截止事故发生时，该公司未进行竣工验收。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019 年 1 月 3 日 16 时左右，晋阳碳素阴极制造二部动力车间 1#电煅炉因运行故障，经公司生产技术总监吴建国、阴极制造二部经理王成贵、技术专家陈晓武与车间主管宋晓军讨论决定，观察运行一段时间，如情况未改善则停炉降温准备检修，当日 22 时停炉。停炉至 1 月 6 日凌晨 5 时，间断排料至露出中心水套上平面（距离炉底约 2 米）。1 月 6 日 9 时许，车间主管宋晓军带领现场作业人员段跃堂、王中旺、王秉朝、何重阳进行炉况检查。9 时 18 分，宋晓军安排段跃堂从炉口沿着临时用绳索捆绑悬吊的钢梯（高度3.5 米）下至炉内中下段电煅炉阴极平台（距离炉底约 3.4米）部位进行检查，其他人员在炉口观察配合作业。9 时 22分，下至电煅炉内阴极平台检查作业的段跃堂沿着临时用绳索捆绑悬吊的钢梯向上爬时掉入炉内。（二）应急处置情况事故发生后，观察人员王中旺及车间主管宋晓军先后进入炉内紧急施救，施救未果，3 人同时被困炉内。现场人员王秉朝、何重阳大声呼叫公司其他人员。9 时 27 分，何重阳向阴极制造二部经理王成贵报告有关情况。9 时 30 分，王成贵赶到现场组织抢救；9 时 35 分，王成贵向灵石县 120 急救中心请求救援。9 时 40 分许，品质安环部经理李忠文回厂，会同王成贵组织采取了喷水降温，吹刷炉料等救援措施。9 时 44分，王成贵向灵石县消防大队请求救援。9 时 59 分，李忠文向总经理段学良汇报现场有关情况。10 时许，生产技术总监吴建国接到办公室电