胜利石油管理局仙河社区管理中心“7·25”较大中毒事故案例.docx

胜利石油管理局仙河社区管理中心“725”较大中毒事故案例2013 年 7 月 25 日 15 时 40 分左右，位于胜利石油管理局仙河社区管理中心 2 号泵站集水池发生中毒溺水死亡事故，共造成 4 人死亡，无人员受伤，直接经济损失 220.6 万元。一、事故发生经过2013 年 7 月 20 日，施工队于庆海、张兴敏、于俊伟、孙运良、于敏敏 5 人在仙河社区 2 号泵站集水池，启动泵站原有的固定式排水泵 2 台开始抽水作业。25 日上午增加安装了临时排水泵 1 台，加快降水速度，计划 26 日对集水池实施清淤作业。25 日下午 14 时 09 分，施工人员进入施工现场；14 时 42 分，于俊伟接通临时排水泵供电线路；14 时53 分，临时排水泵启动，至 14 时 55 分，临时排水泵工作正常。14 时 58 分，仙河社区监督中心质监员王舰卫到达施工现场进行检查，并与于庆海、张兴敏就施工方面的问题进行了交流，因现场噪声较大，张兴敏仅听到“停”。王舰卫于 15 时左右离开。15 时 40 分左右，为加快通水速度，于俊伟在未系安全绳，仅佩带防尘面罩的情况下，携带铁锨下井作业，拟清除堵塞在格栅上的垃圾。张兴敏提醒于俊伟系上安全绳再下，于俊伟未予理会，在顺梯子下井接近水面时，发出短暂呼救后抛下铁锨，试图上爬未果，跌入池中。于庆海、孙运良、于敏敏 3 人在未佩戴呼吸器、安全绳等安全防护用品的情况下，于 15 时 44 分左右相继顺梯子下入井中进行施救，3 人合力将于俊伟托出水面后，向井口呼救。张兴敏抛绳施救未果，4 人倒入池中。该事故造成 4 人死亡。二、事故原因和性质（一）直接原因于俊伟等现场作业人员进入集水池，未按规定佩戴专业防284护用品、进行检测和强制通风，违规作业导致事故发生；于庆海、孙运良、于敏敏 3 人盲目施救，造成事故扩大。（二）间接原因1.仙河社区违规发包、执行安全生产制度不严格。（1）仙河社区监督中心质检员王舰卫、项目负责人张照发现于庆海施工队不具备施工条件进行施工，制止不力致使事故工程继续施工。（2）仙河社区监督中心未严格审查工程名称为“1 号 2 号 3号 5 号泵站清淤”的开工报告、施工组织设计，致使其中重大违规未得到纠正；在于庆海施工队未到仙河社区安全生产管理部办理受限空间作业许可证、施工审批单及其它下井审批手续的情况下，允许于庆海施工队施工。（3）仙河社区计划基建部未依法依规审查施工队伍、人员有关资质，致使借用资质的于庆海施工队进入仙河社区施工作业；选定不具备相应安全生产条件的于庆海施工队进行施工作业。（4）仙河社区安全生产管理部作为隐患发现、管理的组织、实施单位，对未办理施工审批手续擅自施工隐患查处不力；未发现于庆海施工队没办理受限空间作业许可证、施工审批单及其它下井审批手续违规施工隐患。2.鲁宜公司出借资质、执行安全生产制度不严格。（1）该公司出借资质。自 2011 年开始，多次出借资质给于庆海施工队，其中 2013 年 4 月 5 日和 2013 年 7 月 2 日，分别在于庆海施工队承揽工程的安全施工协议和事故工程开工报告、施工组织设计（方案）上加盖公章。（2）该公司没有按照规定对于庆海施工队进行有效管理，没有进行安全教育、安全监督检查，未提供劳动防护用品，没有进行技术指导。（3）该公司未认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，公司安全操作规程不健全，无给排水工程维护作业相关操作规程。（4）该公司内部管理不善，工作流程、管理制度缺失，对安全管理协议和开工合同、施工组织设计（方案）不进行审查，随意盖章。3.于庆海施工队存在安全生产重大违规行为。（1）该施工队提出的工程名称为“1 号 2 号 3 号 5 号泵站清淤”的开工报告、施工组织设计，未预见到清淤作业中遇到的硫化氢、沼气等有害因素并提出相应措施。（2）该施工队在存在重大违规的情况下，不听监督管理单位制止，违规、冒险施工。（3）该施工队不具备基本的安全生产条件，没有从事下井作业必需的有毒气体检测、防护用品、安全知识能力等。（三）事故性质经调查认定，胜利石油管理局仙河社区管理中心“725”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）因在事故中死亡、免于追究责任人员1.于庆海，施工队队长。未认真履行中华人民共和国安全生产法等规定的安全责任，未按照有关规定认真组织、制定开工报告、施工组织设计（方案），未预见到清淤作业中遇到的硫化氢、甲烷、沼气等有害因素并提出相应措施，未配备必需的劳动防护用品、未进行现场检测和强制通风情况下违规施工，未办理相关下井作业手续逃避监督管理，不听现场管理人员管理野蛮施工，违规施救，对事故发生负有主要责任及事故扩大负有直接责任。2.于俊伟，于庆海施工队工人。未配备必需的劳动防护用品、未进行现场检测