安徽鑫怡高陶瓷有限公司“1.15”触电事故调查报告.docx

安徽鑫怡高陶瓷有限公司“1.15”触电事故调查报告2021 年 1 月 15 日 10 时左右，萧县经济开发区安徽鑫怡高陶瓷有限公司在停产检维修期间发生一起触电事故，造成1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等规定，县政府成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县经信局、县应急管理局、县总工会有关负责同志为成员的安徽鑫怡高陶瓷有限公司“1.15”触电事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委和县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请有关专家现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况安徽鑫怡高陶瓷有限公司，成立日期于 2017 年 1 月 3 日，位于宿州市萧县经济开发区，统一社会信用代码：91341322*ABDT6C，注册资本：3500 万，经营范围：建筑陶瓷生产、销售。经查，安徽鑫怡高陶瓷有限公司将煤气站设备检维修项目外包给自然人徐佰武。（二）事故相关人员情况郭胜，死者，男，41 岁，山东省郯城县人，身份证号：37*05278315，安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站设备检维修项目外包作业人员。周卫国，男，44 岁，山东省临沂市人，身份证号：37*06143212，安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站设备检维修项目现场负责人。郭胜系周卫国联系到安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站从事设备检维修作业。徐佰武，男，49 岁，山东省临沂市人，身份证号：37*07211215，煤气站设备检维修项目承包人。王昌龙，男，40 岁，山东省临沂市人，身份证号：37*07043210，安徽鑫怡高陶瓷有限公司车间主任，负责煤气站区域工作。王 建，男，36 岁，山 东 省 济 南 市 人，身 份 证 号：37*08247414，安徽鑫怡高陶瓷有限公司生产厂长，负责该公司安全生产工作。林宏志，男，56 岁，山东省烟台市人，身份证号：37*0212285X，安徽鑫怡高陶瓷有限公司总经理、法人，负责该公司全面工作。二、事故发生经过及应急救援情况2021 年 1 月 15 日 10 时左右，郭胜和周卫国等人在安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站二层半平台进行电捕焦设备（煤气发生炉的主要设备之一）检维修，检维修结束后，周卫国告知郭胜准备送电调试后便进入配电室开始送电调试，几分钟后，三层平台上的工人听到郭胜喊叫后发现其已躺倒在距电捕焦高压瓷瓶附近平台上，立即让周卫国紧急停电。周卫国随即停电，并上前查看，发现郭胜已经昏迷，但尚有呼吸，立即对其进行胸部按压和人工呼吸，无效果后周卫国用车将郭胜送往萧县人民医院救治，后经抢救无效死亡。目前，安徽鑫怡高陶瓷有限公司及检维修项目承包人徐佰武已同死者亲属就死亡赔偿事宜达成一致，并履行到位，相关善后工作已结束。三、事故原因和性质事故调查组会同有关专家经过现场勘察和调查询问综合分析后认定，造成该事故产生的原因如下：（一）直接原因1、检维修作业人员郭胜安全意识淡薄，未具备检维修所需的安全生产知识和技能，在无特种作业资格情况下从事危险作业，违规进入调试现场，近距离行至电捕焦设备附近时，被高压瓷瓶放电击伤，后经抢救无效死亡。图 1 触电过程示意图2、检维修现场管理混乱，现场负责人周卫国在煤气发生炉电极丝及瓷瓶更换作业收尾未结束，瓷瓶保护外罩未复位和作业现场未设置必要的安全警示标识或隔离警示标识的情况下，盲目进行送电调试。（二）间接原因1、安徽鑫怡高陶瓷有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未落实停产检维修安全措施，将检维修项目发包给不具备安全生产条件和资质的个人；存以包代管现象，没有将外包作业人员纳入公司统一管理；未对外包作业人员特种作业资质进行审核，对外包人员岗前安全生产教育培训和安全交底不到位；未有效监督、检查、管理本单位的外包检维修工程项目。2、徐佰武，不具备安全生产条件承揽工程，对人员的安全管理和安全教育不到位；在不具备相关资质情况下联系周卫国组织人员进行检维修作业，且未对人员资质情况进行查验；未对作业现场进行有效监督管理。（三）事故性质经调查认定，该事故是一起外包检维修作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程；相关方安全管理教育培训、现场安全防范措施、隐患排查治理不到位而造成的一般生产安全责任事故。四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议（一）对事故相关人员的处理建议1.郭胜，安全法制意识淡薄，不具备电捕焦检维修所需的安全生产知识和技能，无特种作业资质违规