包钢集团宝山矿业有限公司“2·08” 淹溺事故调查报告.docx

包钢集团宝山矿业有限公司“208”淹溺事故调查报告2020 年 2 月 8 日 3 时 21 分左右，包钢集团宝山矿业有限公司选矿作业部 1 名作业人员在关闭三系列 2 号搅拌槽放气阀门过程中，发生 1 起淹溺死亡，造成 1 名作业人员死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，成立了由应急管理、工会、公安、纪检等部门组成的“包钢集团宝山矿业有限公司208淹溺事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请 3 名安全生产专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：基本情况1.事故单位名称：包钢集团宝山矿业有限公司（以下简称宝山公司）2.企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）3.统一社会信用代码：91150206057829223H4.法定代表人：赵德贵5.注册资本：壹亿（人民币元）6.经营期限：自 2012 年 12 月 14 日至 2045 年 01 月 12 日7.住所：内蒙古包头市白云鄂博矿区巴润工业园区8.经营范围：选矿、矿石深加工；铁精粉、铌精矿、萤石精矿、氧化钪、硫的加工与销售；铌、萤石、钪、硫矿产品的深加工；选矿药剂的生产；矿产品及材料的物理、化学检验及鉴定。内燃设备、机电产品检修与安装。（筹备期内不得生产经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展活动）9.企业基本情况：宝山公司成立于 2012 年 12 月，是包钢集团公司下属的子公司，是国家矿产资源综合利用示范基地之一，是十二五期间国家国土资源部重点支持的矿产资源综合回收利用项目，是内蒙古自治区立项的“包钢尾矿库综合治理与保护”项目的重要组成部分。宝山公司分山上、山下两个选区，现有 17 个作业部和 5 个职能部室。目前有在册职工 1780 人。宝山公司设安全管理机构 1 个，配备专职安全管理人员 21 人。发生事故的包钢选区始建于 1958 年，1965 年 8 月正式投产，总占地面积 1735.16 万平方米，是以处理白云鄂博矿石为主的大型铁、稀土原料生产基地。目前拥有 9 个系列(系统)、3 种生产工艺流程，具备年处理白云鄂博铁矿石 1618 万吨的生产能力，主要产品有铁精矿、弱磁尾矿(稀土选矿原料)、硫精矿。二、搅拌槽内矿浆升温操作流程选别作业过程中矿浆温度过低，将会影响选矿产品质量，当矿浆温度低于 4045 度时，需要对浮选系统搅拌槽内的矿浆进行升温。升温主要采取利用包钢自有高温高压蒸汽管道充气循环加热的方式进行，操作过程需要两个人协调配合共同完成，具体的操作流程为：1.如图一所示，由于蒸汽管道不是经常使用，会产生凝结液态水，需要一人先到 3 米 8 平台 216 蒸汽阀门放水，放水时间持续时间为 2040 分钟。2.放水结束后，再缓慢打开蒸汽阀门。3.当 3 米 8 操作平台操作人员缓慢打开蒸汽阀门的同时，另外一个人需要仔细观察 13 米平台放气阀门（见图一），待有蒸汽溢出并保证蒸汽管道通畅且充满高温蒸汽后立即关闭放气阀门。4.在关闭放气阀门后，蒸汽管道里面的高温蒸汽顺着管道直接通到搅拌槽底部，利用高温蒸汽给搅拌槽内的矿浆进行加热升温。三、现场勘验情况事故调查组对事故现场进行了仔细勘察，勘察基本情况为：1.北侧防护栏杆高 120，距图二所示的 A、B 放气阀门垂直距离为 75，且 A、B 放气阀门操作手柄位于放气管南侧。2.西侧盖板（事故侧翻盖板）长 150、宽 120，盖板南侧边沿距西侧边沿 40 处有新开焊痕迹。现场勘察时，西侧盖板有明显向北移位的情况，且在盖板东北角有白色帆布手套一只；西侧盖板东南角有少量的矿浆泡沫。3.现场勘查时，东侧防护栏杆高 120，分南北两段设置，其中南段栏杆为竖立状态，北段栏杆为倾倒状态（救援时人为放倒），南北两端栏杆中间间隔约 80。4.13 米平台有矿浆溢出，能明显看出有跑矿现象。5.搅拌器传动皮带共设置 5 条，当时共有三角传动皮带 4 条，分别设置在上下各两条，中间缺失 1 条。（三条皮带即符合要求）四、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2020 年 2 月 8 日凌晨 2 时 40 分左右，宝山矿业公司选矿作业部乙段选别班浮选岗位杨丽君发现三反浮搅拌槽内矿浆温度偏低，需要对搅拌槽内的矿浆进行升温处理。于是，杨丽君便通过电话方式向班长温宁报告称三反浮矿浆温度低，需要对三反浮搅拌槽内的矿浆进行升温处理。温宁接到杨