伦敦机场小于间隔事故调查报告.docx

伦敦机场小于间隔事故调查报告2009 年 7 月 27 日，一架德国斯图加特航空公司塞斯纳525 型飞机由伦敦城市机场起飞执行旅客包机任务，机组没有按照标准离场程序中起始上升高度修正海压 3000 英尺保持的规定，继续爬升至修正海压 4000 英尺，与至伦敦希思罗机场落地的土耳其航空公司波音 777-300 型飞机发生冲突。实际最小侧向间隔 0.5 海里（926 米），垂直间隔 100 至 200英尺（30 至 60 米）。事故中，两架飞机没有人员受伤。1、事故调查英国航空事故调查委员会认定此事件为严重事故，随后开展调查。调查发现的主要情况包括：1）事故发生时，土耳其航空公司波音 777-300 型飞机正在执行指令下降至 4000 英尺；2）事故发生时，空管工作负荷处于正常状态；3）塞斯纳飞机由于复述离场指令错误未被发现，从而飞错高度；4）两架飞机均安装了 TCAS 设备，并且工作正常；5）塞斯纳飞机安装了 TCAS 1,只能提供 TA 告警服务。但机长指出，事发时，没有收到告警；6）波音 777 收到连续三次 TCASRA 告警，包括：有穿越，下降；尽快下降；尽快上升。但机组没有按照国际民航组织有关标准运行规范执行上述指令；7）塞斯纳飞机机组目视发现波音飞机，并采取了有效的避让动作；8）整个冲突过程中，波音飞机只有坐在右侧观察员座位的飞行员发现了塞斯纳飞机；9）管制席位短期冲突告警启动，这种告警经常因伦敦城市机场起飞飞机爬升率较大而启动，同时，也没有给管制员足够的反应时间处置此次冲突；10）塞斯纳机组要求开车时，管制员同意并发出离场许可。但机组的复述不完整，并且高度复述错误。管制员只纠正了机组复述遗漏部分，却没有纠正机组的高度错误；11）伦敦城市机场要求飞机离地后实施全油门起飞直至飞机改平前 1 分钟以内，这种离场规定很少见；2、安全建议措施1）建议空管部门采取必要措施，降低伦敦城市机场起飞飞机与至伦敦希思罗机场落地飞机之间的冲突风险；2）建议伦敦城市机场修订所有标准离场程序，以便起飞飞机保持 3000 英尺离场；3）建议伦敦城市机场取消标准离场程序中的阶梯爬升程序；4）建议土耳其民航局确保土耳其航空公司按照国际民航组织有关标准运行规范开展 TCAS 培训；5）建议英国民航局考虑所有在上述伦敦终端区内运行的航空器强制安装 TCAS II 设备。