伦敦机场小于间隔事故调查报告.docx

《伦敦机场小于间隔事故调查报告》讲解了2009年7月27日发生在伦敦城市机场的一起严重航空事故。一架德国斯图加特航空公司的塞斯纳525型飞机在执行旅客包机任务时，未按标准离场程序保持起始上升高度修正海压3000英尺，而是继续爬升至4000英尺，与另一架正在降落的土耳其航空公司波音777-300型飞机发生了潜在冲突。实际最小侧向间隔为0.5海里（926米），垂直间隔为100至200英尺（30至60米）。英国航空事故调查委员会认定此事件为严重事故，并展开了深入调查。调查揭示的关键点包括：事故发生时，土耳其航空公司的波音777-300型飞机正在按照指令下降至4000英尺；空管工作负荷正常，但塞斯纳飞机复述离场指令错误未被纠正，导致飞错高度；两架飞机均安装了TCAS设备，且工作正常，但塞斯纳飞机仅安装了TCAS 1，只能提供TA告警服务，而波音777收到了连续三次TCAS RA告警，但机组未能按规定执行这些指令。塞斯纳飞机机组目视发现了波音飞机并采取了有效的避让动作，而波音飞机只有坐在右侧观察员座位的飞行员发现了塞斯纳飞机。管制席位短期冲突告警启动，但因起飞飞机爬升率较大，告警频繁，管制员未能及时反应。此外，塞斯纳机组在请求开车时收到的离场许可复述不完整，管制员虽纠正了遗漏部分，却未纠正高度错误。伦敦城市机场的离场规定要求飞机离地后实施全油门起飞直至改平前1分钟以内，这种规定较为少见。基于调查结果，提出了多项安全建议措施，如降低起飞飞机与降落飞机之间的冲突风险、修订所有标准离场程序以保持3000英尺离场、取消阶梯爬升程序、确保土耳其航空公司进行TCAS培训以及考虑强制安装TCAS II设备。

《伦敦机场小于间隔事故调查报告》适用于航空安全管理领域，特别是涉及空中交通管制、航空器运营和飞行操作的相关部门和人员。该报告为机场管理部门提供了宝贵的经验教训，有助于改进离场和进近程序，降低类似冲突的风险。对于航空公司的飞行机组和地面指挥人员来说，这份报告强调了严格遵守标准操作程序的重要性，特别是在复述和确认指令方面。同时，报告中的安全建议也为航空监管机构提供了参考，以制定更严格的设备安装和技术培训要求，确保航空安全。