大冶市胜灵生物工程有限公司“8·21” 一般灼烫事故调查报告.docx

大冶市胜灵生物工程有限公司“821”一般灼烫事故调查报告2021 年 8 月 21 日 14 时 30 分许，大冶市胜灵生物工程有限公司发生一起灼烫事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 湖北省生产安全事故报告和调查处理办法等相关法律法规规定，经市政府同意，2021 年 8 月 23 日成立了由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会等单位参加的大冶市胜灵生物工程有限公司“821”一般灼烫事故调查组，全面负责事故调查工作。同时，聘请专家对该起事故原因进行技术鉴定。调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定等大量工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质及相关人员的责任，同时提出了对相关责任人员的处理意见和预防同类事故重复发生的措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位概况大冶市胜灵生物工程有限公司（以下简称胜灵公司），2006年 9 月 26 日注册成立，为股份有限公司（自然人投资或控股）；持有大冶市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码 91420281793263774L；公司住所：大冶市灵乡镇灵成工业园。经营范围：制造、销售硫酸锰及聚合硫酸铁系列化合产品，货物进出口业务。该公司所属行业分类为无机盐制造，行业代码为 C 类 2613，现有员工 22 人，企业法定代表人江月红，实际控制人单丙利，主要负责人（总经理）单丙政，安全负责人付绍干，专职安全管理员 2 人。单丙政、付绍干均取得安全生产知识与管理能力考核合格证。（二）事故地点概况事故发生在胜灵公司制液车间硫酸锰制液槽液下泵升降电动（可手拉）葫芦电源维修现场。二、事故经过和应急救援处置情况（一）事故经过2021 年 8 月 19 日，因制液车间制液槽液下泵异常、硫酸计量液位模糊、压滤洗渣岗位管道破裂、烘干系统异常等故障，胜灵公司决定从 8 月 21 日至 8 月 23 日停产检修 3 天，并下达了停产检修计划，计划包括“制液岗位打料液下泵及电动葫芦整改检修”工作内容。8 月 21 日 7 时 30 分许，生产经理蔡龙根据生产设备检修要求分配工作任务，安排维修工闻良芝、何运民进行制液车间检修工作，制液班长陈新明现场安全监护，制液操作工左立群配合；作业人员上午完成了制液槽旁真空罐管道的更换。13 时 30 分许，作业人员继续上班，开始时何运民站上架设于制液槽液下泵升降口旁的人字梯上，对其上方的电动葫芦电源进行检修，陈新明扶梯，闻良芝在地面维修电动葫芦遥控线，左立群在地面打杂；何运民拆开电动葫芦电源线从人字梯上下至地面检查时，陈新明离开了制液车间；当何运民再次站上人字梯接线时，左立群扶持人字梯。14 时 30 分许，电动葫芦故障维修任务基本完成，何运民站在人字梯上感觉有晃动，便下意识的抓住电动葫芦的支撑支架，并向制液槽望去，发现左立群已跌落至制液槽中。（二）应急救援处置情况发现左立群跌落入制液槽后，何运民立即从人字梯上下来呼救，现场两名同事立即向制液槽放下电缆，奋力将左立群救起，往其头部泼洒桶装矿泉水紧急施救。此时，左立群全身沾满污泥，手部脱皮较严重，坐在制液槽边缘的台子上一直眨眼，脑袋四处张望，施救人员问其“有事吗？”，他回答“没事”。闻讯赶来的生产经理蔡龙于 14 时 35 分打 120 急救电话，同时向总经理单丙政报告情况。为了争取时间，120未到来之前，胜灵公司安排车辆将伤者护送至灵乡镇卫生院，医护人员输液抢救，左立群因伤势过重，14 时 48 分，经医院抢救无效死亡。（三）应急救援评估情况事故发生后，何运民立即组织现场人员对左立群进行施救，第一时间将左立群从制液槽里救起，现场采取紧急施救措施后公司安排车辆将伤者送往灵乡镇卫生院抢救。胜灵公司向灵成工业园电话报告事故后，灵乡镇党委政府主要负责人、分管负责人及工业园管委会相关负责人第一时间赶至现场，指导企业做好善后相关处置工作，未发生次生事故。在应急处置方面，当地政府应急反应迅速，响应及时，程序合法，处置得当。（四）事故善后工作情况事故发生后，胜灵公司积极做好了死者家属善后赔偿协商事宜，签订了调解协议书，死者家属得到赔偿，没有出现上访现象，社会稳定。（五）人员伤亡和直接经济损失情况该起事故造成 1 人死亡。死者：左立群，男，62 岁，大冶市茗山乡西洪村聂家湾十四组村民；2020 年 10 月确诊有高血压、糖尿病，2021 年 4 月高血压复发就医；现为胜灵公司制液操作工，经胜灵公司三级安全教育培训并考试合格。事故直接经济损失 120 万元（见附件 1）。（六）事故信息报告情况8 月 21 日 15 时许，胜灵公司单