广西金凯圣锌业有限公司“4.03”灼烫事故调查报告.docx

广西金凯圣锌业有限公司“4.03”灼烫事故调查报告2018 年 4 月 3 日 18 时 40 分，广西金凯圣锌业有限公司电解锌浸出工段的当班人员秦珍亮在岗上班操作中，发生一起灼烫的生产安全事故，造成该当班在岗人员送医后，不治身亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）第十九条、第二十二条以及柳州市人民政府关于进一步明确安全生产事故处理权限的通知（柳政发201357 号）的有关规定，我县组织相关单位成 了事故调查组，对事故现场进行了勘验及调查取证。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位的基本情况企业名称：广西金凯圣锌业有限公司单位地址：融安县浮石镇斯柳工业园法定代表人：张福奎单位类型：有限责任公司（自然人独资）经营范围及方式：电解锌、氧化锌、金属冶炼产品生产、加工（仅限于租用广西斯柳冶化有限责任公司的生产线从事生产活动），矿产品（除国家专控）、化工产品（除危险品）、建筑材料、装饰材料（除木材及危险品），金属材料（除国家专控），橡胶及其制品，五金交电，机械设备，电子产品，农副产品，工艺品（除国家专控），家具的购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）事故发生时间：2018 年 4 月 3 日 18 时 40 分事故发生地点：融安县浮石镇斯柳工业园电解锌浸出楼企业证照情况：该企业证照齐全有效二、事故类别：灼烫三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况姓名性别出 生年 月籍贯工作时间接受何种教育工种伤亡情况直接经济损失秦珍亮男1977.10.12广西融安县2016 年 1 月 20 日三级电解锌浸出工死亡108 万元四、事故涉及单位广西金凯圣锌业有限公司五、事故发生经过及救援情况2018 年 4 月 3 日 18 时 40 分左右，广西金凯圣锌业有限公司电解锌浸出工段当班人员秦珍亮在给中浸罐加料后，罐内温度升高，罐内溶液流出到工作台面，气泡也溢出罐外，当时的能见度只有 0.5-0.7 米，当班人员秦珍亮在去关蒸汽阀门，从中浸桶面上的铁盖板走过时，桶口盖板滑脱而掉入中浸桶，下半身浸泡在带有温度的溶液里，同时受到桶内蒸汽的灼烫，对其整个身体造成灼烫伤，秦珍亮自行攀爬出桶外，其他现场人员立即搀扶着秦珍亮到楼梯口的水龙头帮其冲洗，一边拨打“120”急救电话，一边打电话给工段长，告知电解锌浸出工段发生事故情况，并启动应急救援预案，开展事故救援工作，大约 19 时 20 分左右，120 救护车到公司后门，直接把秦珍亮送到柳州市柳钢医院医治。4 月 8 日不治身亡。县安委办接到事发单位报来的事故情况汇报后，立即向县委、县人民政府和市安监局报告，县委、县人民政府高度重视，及时组织了县纪委、人社局、总工会、安监局、公安局、经贸局、市场局、浮石镇人民政府等相关单位人员组成事故调查组，并邀请县监察委派员赶赴事故现场，开展事故现场勘验、调查取证和善后处理工作。六、事故发生的原因分析和事故性质调查组经过对事故的调查取证，认定造成这起事故的原因有以下几个方面：（一）直接原因广西金凯圣锌业有限公司未制定岗位安全操作规程，且秦珍亮安全意识淡薄、冒险作业，直接从中浸桶面上走过时，中浸桶面铁盖板焊点松动，在桶中溶液和气泡外溢的作用力下，致使中浸桶面铁盖板位移，秦珍亮掉入桶中。（二）间接原因1.广西金凯圣锌业有限公司未按要求设置安全警示标志；2.广西金凯圣锌业有限公司未对其作业环节危险性进行分析并采取有效防范措施。（三）事故性质事故调查组经过对事故的调查取证，认定广西金凯圣锌业有限公司“4.03”灼烫事故是一起生产安全责任事故。七、对事故责任人员和事故责任单位的处理建议（一）对事故责任单位的处理建议1.广西金凯圣锌业有限公司未依法履行中华人民共和国安全生产法第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”，（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程：第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程：并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，导致这起生产安全事故发生，造成一人死亡，应负主要责任，建议由融安县安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，对广西金凯圣锌业有限公司给予处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。2.广西金凯圣锌业有限公司“4.03”灼烫事故发生后，融安县安监局 2018 年 4 月 6 日下达了强制措施决定书（融安监管强措20182 号），责令广西金凯圣锌业有限公司立即停止一切生产经营活动，待该公司查明事故原因及管理方面、作业场所、生产过程存在的安全隐患且整改落实