贵州省镇远县西秀电冶厂“10.19”较大灼烫事故调查报告.docx

贵州省镇远县西秀电冶厂“10.19”较大灼烫事故调查报告2018 年 10 月 19 日上午 7 时 53 分许，贵州省镇远县西秀电冶厂发生一起矿热炉炉内爆炸喷炉导致作业人员灼烫伤亡事故，造成 2 人现场当场死亡、3 人重度灼烫伤送医院经抢救、医治无效先后死亡，给人民群众生命财产安全带来重大损失。事故发生后，中共贵州省委常委、常务副省长李再勇，副省长郭瑞民作出重要批示，要求黔东南州全力抢救好伤员，妥善处理死者善后工作；认真查明原因，吸取教训，切实加强管理，防止类似事故发生。中共黔东南州委书记桑维亮，州委常委、州委副书记、州长罗强，时任州委常委、州委副书记杨昌鹏，州委常委、常务副州长张定超，州委常委、州委秘书长、州委政法委书记潘亮等州领导同志先后作出批示，要求全力救治伤员，做好死伤者家属情绪安抚工作，妥善处理善后工作，迅速查明事故原因，认真吸取事故教训，举一反三，全面加强隐患排查整治，坚决防止类似事故再次发生。受黔东南苗族侗族自治州人民政府委托，10 月 19 日下午，黔东南州安监局根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规规定，依法成立由黔东南州安监局、州工信委、州公安局、州总工会和州安全生产执法监察支队等单位人员组成的贵州省镇远县西秀电冶厂“10.19”较大灼烫事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请贵州省安全生产专家组有关专家和州纪委监委监察人员参加事故调查工作。10 月24 日，省安委会办公室对本起事故的调查处理工作予以挂牌督办。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故的经过、原因、人员伤亡、善后处置以及直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故单位概况。事故单位为贵州省镇远县西秀电冶厂（以下简称“西秀电冶厂”）。西秀电冶厂始建于上世纪 80 年代后期，历经改制和异地升级改造厂址由镇远县舞阳镇西秀社区永坡坳搬迁至镇远县舞阳镇柏杨坪，占地面积 73333.7m2，设计总装机容量 36500 KVA，主要产品：硅锰合金系列。企业统一社会信用代码：9152262521601011xj，注册资金：1954 万元，企业类型：股份合作制，是镇远县规模以上工业企业，2018 年10 月份企业在职从业人员 85 人。（二）事故矿热炉建设情况。西秀电冶厂柏杨坪新厂项目为异地技改项目，2014 年取得州工信委技改备案批文，拟建硅锰合金 16500KVA 矿热炉 2台、5500KVA 精炼炉 1 台，设计产能为年产硅锰合金系列产品 9 万吨，年销售收入约 77000 万元，分二期建设。一期建设硅锰合金 16500KVA 矿热炉 1 台，于 2014 年 7 月动工，2016年 11 月完成建设后调试设备开始试生产，2017 年 6 月投入生产使用。发生事故矿热炉为一期建设投入生产的硅锰合金矿热炉，为半密闭式，装机容量为 16500KVA，年设计生产能力 3 万吨，主要生产硅锰合金系列产品。矿热炉加料方式为机械自动加料，配有一套独立的供料系统，矿热炉电控活动大门、移动挡板及周边相关安全防护设施、措施基本设置配备到位。（三）生产的产品及冶炼原理。西秀电冶厂生产的产品主要是硅锰合金系列。硅锰合金是由锰、硅、铁及少量碳和其它元素组成的合金，是一种用途较广、产量较大的铁合金。硅锰合金冶炼的基本原理：矿热炉冶炼硅锰合金，炉料中的Fe 先被还原，Mn 的高价氧化物在上层分解或被还原成低价MnO，MnO 再与 C 反应生产碳化物，其反应式为：MnO+（1+x）CMnCx+CO随着炉料的下沉进入高温区，C 还原 SiO2 的反应开始发生,还原出来 Si，其反应式为：SiO2+2CSi+2COSiO2 和 C 再与已生成的 MnCx 作用生成硅锰合金，其反应式为：SiO2+2C+MnCxMnSiCx+2CO硅锰合金冶炼过程要产生大量的 CO 气体。（四）事故单位实际控制人及法定代表人情况。2009 年，简某华个人出资购买西秀电冶厂后，担任企业总经理和法定代表人。2016 年 1 月 29 日，为规避 2015 年银行贷款逾期对新厂建设及一期工程投产的影响，西秀电冶厂将企业法定代表人由简某华变更成邹某辉，邹文辉自 2016 年 1 月 29 日起担任该企业法定代表人至今。邹某辉与简某华是表亲关系。实际上，西秀电冶厂一直由简某华个人实际控制和经营管理。邹某辉不参与企业管理，只是该企业永坡坳老厂门卫，负责看护老厂剩余物资及资产。（五）企业近几年生产安全事故情况。2017 年 10 月 10 日，西秀电冶厂一期 16500KVA 矿热炉发生一起