巨化氟聚厂“4·29”灼烫事故调查报告.docx

巨化氟聚厂“429”灼烫事故调查报告2017 年 4 月 29 日 9 时许，巨化股份有限公司氟聚厂二车间 R125 装置发生一起灼烫事故，造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失约 153 万元。接到事故报告后，市安监局立即派员赶赴现场。按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第 493号令)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第 310 号)和衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知（衢政办发201532号）的规定，市安监局牵头成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市人力社保局相关人员组成的事故调查组,并邀请市监委派员参加事故调查工作。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位及相关情况（一）相关单位情况1.浙江巨化股份有限公司氟聚厂（以下简称氟聚厂），统一社会信用代码：9133*590D，类型：股份有限公司分公司（上市），营业场所：衢州市柯城区花园乡（巨化集团公司内），负责人：余*，成立日期：2003 年 11 月 25 日，营业期限：2003 年 11 月 25 日至长期。营业范围：六氟丙烯、八氟环丁烷、八氟异丁基甲醚（副产）、氢氟酸（回收）、氟化钾（回收）、偏氟乙烯、盐酸（副产）、四氟乙烯、五氟乙烷生产。2.R125 装置自 2014 年 5 月停车，部分从业人员已分流至其他岗位。为完成装置启动工作，氟聚厂于 4 月 27 日成立了R125 装置技改工作小组，分为三个小组：工艺小组、设备小组和保障小组。（二）相关人员情况1.卢*，氟聚厂从业人员，机修车间检修工，在本起事故中死亡。2.谢*，氟聚厂从业人员，机修车间检修工，在本起事故中受伤。3.胡*，氟聚厂二车间操作班班长，R125 装置技改工作小组工艺小组成员。4.吴*,氟聚厂机修车间检修四班班长，R125 装置技改工作小组设备小组成员，在发生事故的作业中，为检修现场负责人。5.陈*，氟聚厂副总经理，分管生产、设备等工作，负责 R125装置恢复开车项目的组织实施。6.余*，自 2015 年 10 月至今担任氟聚厂总经理，安全生产第一责任人。（三）R125 装置情况R125 装置因市场原因于 2014 年 4 月 28 日停车，停车后，装置内的催化剂一直未清除，储存在装置内。2017 年 4 月，氟聚厂决定清出 R125 装置内的催化剂，恢复装置到可开车状态，为了清出催化剂，需确认催化剂循环泵等设备的完好情况，4 月 29 日对催化剂循环泵等设备进行拆检作业。二、事故发生经过和事故救援情况按照 R125 装置的检修计划，2017 年 4 月 28 日中午，工艺负责人吴*安排催剂循环泵维保任务，机械员涂*开具催化剂循环泵维保设备交出（验收）证明书，工艺员蔡*填写危险辨识及工艺安全措施，措施包括：停泵；关泵进出口阀、冷却水阀；开导淋排尽，胡*负责安全措施落实。4 月 28 日晚上，胡*独自进行安全措施落实工作，步骤如下：关闭循环泵进出口阀（两个进口阀，两个出口阀），脱开循环泵入口处导淋后的法兰，将一个塑料桶置于法兰脱开下方，打开导淋，催化剂流出。因气味较大，胡*此时走开了五分钟，回来后，导淋已不再流出催化剂，胡*认为循环泵内催化剂已经排空。当时流出的催化剂很少，未铺满桶底，经事故后鉴定，循环泵入口处导淋堵塞（详见巨化氟聚厂“429”灼烫事技术分析报告），仅排出导淋后段催化剂，循环泵内催化剂未排出。循环泵入口处设置有压力表，胡*在排催化剂前后看过压力表读数，均为 80 千帕，胡*误认为压力表损坏，并未引起注意。4 月 29 日早晨，工艺小组组长吴*安排检修作业，由机修车间检修四班班长吴*负责 R125 装置的检修。胡*将相关的设备交出证明书包括催化剂循环泵P1711D 设备交出（验收）证明书交给吴*。吴*接到设备交证明书后，就安排检修班里人员作业：卢*、谢*负责催化剂循环泵检修，陈*、姜*负责计量泵检修。作业期间，吴*一直在陈国中、姜*检修的计量泵处，未到过催化剂循环泵检修处。8 时许，胡*带检修人员到现场进行交底确认，明确待检修的设备后，胡*就走开了，卢*、谢*随即开始循环泵检修作业。首先谢*确认了循环泵进出口阀关闭、导淋打开，但未观察压力表，然后两人穿戴好防酸服、防酸面罩等防护用品，开始拆循环泵进口处法兰上的螺丝，螺丝拆完后，需要用撬棍将循环泵接口撬开，于是谢*去找撬棍。此时，卢*、谢*由于天气炎热就将防酸服、防酸面罩等防护用品脱掉。9时许，谢*找来撬棍后，与卢*两人半蹲在循环泵旁，用撬棍将循环泵撬开，撬开的瞬间，催化剂喷出，溅到卢*和谢*身上。催化剂中的氢氟酸析出，冒出大量白烟。事故发生后，卢*和谢*立即分别