寻乌佳鼎环保建材有限公司“10·27”物体打击一般事故调查报告.docx

寻乌佳鼎环保建材有限公司“1027”物体打击一般事故调查报告2021 年 10 月 27 日 10 时 37 分许，寻乌佳鼎环保建材有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人经医院抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和赣州市安委会关于进一步加强当前安全生产工作的紧急通知“从 9 月 26 日开始至十九届六中全会闭幕，凡因隐患排查整治不到位，发生生产安全事故的，将实行提级调查”要求，10 月 29 日，赣州市政府成立寻乌县“1027”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由赣州市应急管理局为组长单位，寻乌县人民政府为副组长单位，赣州市工信局、赣州市公安局、赣州市总工会为成员，邀请赣州市纪委监委派员参加。事故调查组坚持“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”要求，通过现场勘验、调查取证、综合分析讨论，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位处理建议，针对事故暴露的问题，提出了防范整改措施建议。经调查认定，寻乌佳鼎环保建材有限公司“1027”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故相关情况（一）寻乌佳鼎环保建材有限公司。经调查，寻乌佳鼎环保建材有限公司（以下简称寻乌佳鼎公司）成立于 2010 年 2 月，其前身为寻乌佳鼎混凝土有限公司，2019 年 11 月 27 日，公司名称变更为寻乌佳鼎环保建材有限公司，统一社会信用代码：91360734550862174T，法定代表人：李志磷，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：1200 万人民币，住所：江西省赣州市寻乌县石排工业园区，经营范围：砼结构构件制造、建筑材料销售、环保咨询服务等。2019 年 3 月 26 日，寻乌佳鼎公司设立寻乌佳鼎环保建材有限公司第一分公司（以下简称寻乌佳鼎公司第一分公司），也是寻乌佳鼎公司设立的唯一分公司。寻乌佳鼎公司第一分公司统一社会信用代码：91360734MA38ETHP8G，负责人：李志磷，营业场所：江西省赣州市寻乌县文峰乡石排工业园区，经营范围：砼结构构件制造、建筑材料销售、环保咨询服务等。经调查，寻乌佳鼎公司与寻乌佳鼎公司第一分公司为一套班子，安全生产工作由法定代表人李志磷全面负责，副总经理陈宣荣分管，赖国均具体实施。（二）技改项目实施情况。2021 年 9 月 24 日，寻乌佳鼎公司通过江西省投资项目在线审批平台，申请在原址改造现有 60 万立方米混凝土生产线，投资600 万元将原中联 HZS180 生产线拆除，更换为南方路机 HZS270 生产线。2021年 9 月 26 日，寻乌县行政审批局经审查，同意备案，并下发江西省工业企业技术改造项目备案通知书（项目统一代码为：JG2019-360734-07-02-655756）。技改项目立项后，经与南方路机 HZS270 生产线厂家协商，原生产线由寻乌佳鼎公司自行负责拆除，新生产线由厂家负责安装。2021 年 10 月 22 日，寻乌佳鼎公司制定了公司搅拌楼生产线拆除施工方案（以下简称拆除方案），但在制定拆除方案前，未开展风险辨识。拆除方案虽然明确了相关职责和安全保障措施，指定了拆除人员，但未按照起重吊装作业规范的要求有针对性地提出安全保障措施、未针对生产线拆除工作开展专题安全教育培训和技术交底，导致作业人员安全意识淡薄，未遵守有关规定。从 2021 年 10 月 23 日开始，寻乌佳鼎公司安排赖国均负责组织拆除原生产线，并负责现场指挥和安全管理，拆除人员包括刘承宗（电工，2021 年 10 月26 日初次参加电焊工考试，成绩合格）、吴斌（电焊工，2021 年 10 月 26 日初次参加电焊工考试，成绩合格）等人。至 26 日，赖国均等人完成了外包封、电气管路、配料机系统以及部分平皮带输送架拆除。（三）事故现场勘查情况。经勘查，寻乌佳鼎公司斜皮带输送架拆除未设立警戒区和安全警示标志，人员可随意进入。斜皮带输送架呈东西朝向，长 38米，最高 12 米，高支撑高 8 米，矮支撑 4 米。两条吊车位于斜皮带输送架南侧，用钢丝绳对输送架进行捆绑并处于受力状态。吴斌站在矮支撑上进行连接插销拆除。赖国均站在高支撑东边 1 米左右，高支撑斜支撑脱落后，将赖国均撞倒在高支撑西边 1 米左右。（具体见下图）现场示意图二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过。2021 年 10 月 27 日上午，赖国均组织人员拆卸斜皮带输送架。7 时 30 分许，外请的两部吊车到达拆卸现场，赖国均指挥吴斌、刘承宗用吊车的钢丝绳把斜皮带输送架捆绑后挂在两部吊车的吊钩上，待拆卸完斜皮带输送架与两个直立的高矮支撑架的连接后，把整个斜皮带输送架吊至地面。按照赖国均的