北京市朝阳区“8.7”特种设备一般事故调查报告.docx

北京市朝阳区“8.7”特种设备一般事故调查报告一、事故基本情况2020 年 8 月 7 日下午 14 时 50 分，位于*6-2 号楼地下三层电梯安装现场，发生一起电梯安装事故，造成一名电梯安装工人被电梯配重块挤压死亡。电梯安装单位为北京金捷嘉业机电设备有限公司。根据特种设备安全监察条例第六十四条第一款第(一)项的规定，北京金捷嘉业机电设备有限公司一名电梯安装工人死亡事故为特种设备一般事故。2020 年 8 月 15 日，北京金捷嘉业机电设备有限公司向死者家属进行赔付(130 万)，双方已达成和解。二、事故发生单位及设备概况(一)事故发生单位概况北京金捷嘉业机电设备有限公司，住所：北京市海淀区西杉创意园五区 18号楼 1 至 2 层 1 单元 101-1，法定代表人：王小朋，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：1300 万元，经营范围：销售机械设备、家用电器、五金交电、通讯设备、建筑材料、专业承包、维修电梯。该公司有中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证(TS3311059-2023)，有效期至 2023 年8 月 23 日，为电梯安装、修理 A 级资质。(二)发生事故设备的情况发生事故的设备为曳引与强制驱动电梯，设计、制造单位：迅达(中国)电梯有限公司，安装单位：北京金捷嘉业机电设备有限公司，产品型号：Schindler550AP，产品编号：B4902947，控制方式：集选，额定速度：1.75m/s，19层 19 站 19 门。三、事故发生过程及应急救援情况2020 年 8 月 7 日下午 14 时 50 分，位于*6-2 号楼电梯安装现场，一名电梯安装工人在 6-2 号楼内南梯井道内进行电梯安装作业，在安装作业中进入到北梯井道，被北梯配重块挤压，其被挤压位置在北梯地下三层和地下二层之间，被挤压在从下往上数第四根钢梁和北侧电梯对重块之间，随后被现场其他工人救出，经现场确认已死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书(京盛唐司鉴所2020病鉴字第 680 号)鉴定意见为：“死者杨*符合创伤性休克合并机械性窒息死亡。”四、事故的原因和性质(一)事故的直接原因杨*在进行交叉作业时未采取安全的隔离措施，违章作业是导致事故发生的直接原因。经调查，根据北京金捷嘉业机电设备有限公司提供的电梯安装、维修安全操作规程第四节第十一条“应避免交叉作业，必须进行交叉作业时，应有确保安全的隔离措施”和第十二条“在底坑内工作应戴好安全帽，将应急开关断开，禁止在电缆、绳索或者导轨上滑行、摇荡或攀爬”，杨*在进行交叉作业时未采取将应急开关断开等安全保护措施，并且攀爬到电梯导轨的支撑钢梁上横跨运转部位，属于违章作业。(二)事故的间接原因北京金捷嘉业机电设备有限公司 6-2 号楼内电梯的施工方案内容不符合电梯安装维修作业安全规范(DB11/419-2007)相关规定，其未申请监督检验即开始施工的行为不符合电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSGT7001-2009)第五条、第九条规定，该单位因未严格遵守有关特种设备安全技术规范及相关标准，而未发现现场作业人员违章作业，是导致事故发生的间接原因。(三)事故的性质鉴于上述原因分析，根据特种设备有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般特种设备事故。五、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国特种设备安全法和特种设备安全监察条例等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：安装工人杨*在进行交叉作业时未采取将应急开关断开等安全保护措施，并且攀爬到电梯导轨的支撑钢梁上横跨运转部位，属于违章作业，对事故发生负有责任，因杨*已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。北京金捷嘉业机电设备有限公司因未严格遵守有关特种设备安全技术规范及相关标准，而未发现现场作业人员违章作业，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国特种设备安全法第九十条第(一)项，建议由朝阳区市场监督管理局给予北京金捷嘉业机电设备有限公司罚款的行政处罚。六、事故防范和整改措施建议北京金捷嘉业机电设备有限公司应首先加强公司管理层面对有关特种设备安全技术规范及相关标准的学习，然后完善对特种设备作业人员的安全教育培训制度和文件，保证作业人员具备必要的安全知识，教育和督促作业人员严格执行本单位的规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。