新余钢铁集团有限公司焦化厂“1·11”机械伤害一般事故调查报告.docx

新余钢铁集团有限公司焦化厂“111”机械伤害一般事故调查报告2018 年 1 月 11 日 23:50 左右，由新余市百亚实业有限公司（以下简称“百亚公司”）承包的新余钢铁集团有限公司焦化厂（以下简称“焦化厂”）脱硫废液提盐取渣离心机岗位发生一起因违章作业引起的机械伤害事故，造成1 人死亡，1 人重伤，直接经济损失约 130 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，2018 年 1 月 16 日市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会组成的调查组，同时邀请市监察委同步参与事故调查工作。调查组经过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故发生的基本经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位、工程概况及工程承揽情况1.事故相关单位概况(1)百亚公司是 2016 年 3 月 17 日成立的私营有限公司（自然人独资），法人：刘继武，男，52 岁，公司注册地址：江西省新余市渝水区通洲办事处，主要从事劳务承包业务，统一社会信用代码为：91360502MA35GUBQ9U，有效期2016 年 3 月 17 日至 2036 年 3 月 16 日，营业范围：劳务服务（不含劳务派遣）；园林绿化工程、防腐工程、土石方工程等。(2)焦化厂是新钢公司铁前主要生产单位之一，以生产冶金焦炭和焦炉煤气为主，煤气净化回收化工产品及深加工为辅。厂区占地面积 43 万平方米，拥有员工 1100 余人，现有备煤、焦一、焦二、化产、化验五个车间，生产技术科、设备工程科、安全科、综合办公室三科一室。拥有 4 座 4.3 米焦炉、2 座 6 米焦炉，固定资产 14 亿元，焦炭产能 250 万吨/年，焦油精加工 9 万吨的规模。2.工程概况和承揽情况百亚公司 2016 年通过公开竞标方式进入焦化厂从事劳务工作，主要负责清罐、装卸等简单劳务作业。根据合同约定，2018 年 1 月 2 日，焦化厂生产技术科蒋忠平科长通知该公司安排劳务人员接替由焦化厂员工操作的离心机岗位劳务作业。离心机岗位定员 6 人，2 人一班（组），其中 1 人为领班，每班做完约 3 釜料即可下班。脱硫提盐操作是由南北并列的 2 台离心机交替作业，南侧为 B 离心机，北侧为 A 离心机。百亚公司未能及时为离心机岗位员工办理工伤保险手续，其他岗位的买了工伤保险。焦化厂与百亚公司于 2017 年 12 月 29 日签订了外委劳务协议、新钢焦化厂相关方安全管理协议（编号：JL/CX-11-01），协议中明确了双方安全生产职责，焦化厂将离心机岗位相关方作业人员纳入了本厂“一体化安全管理”。二、事故发生、抢救过程及上报经过1.事故简要经过和抢救过程2018 年 1 月 11 日晚班约 18:00，百亚公司劳工班（组）长陈跃圣带钟士兴进入承包的焦化厂提盐取渣车间二楼离心机岗位作业，23:55 左右,在做完近 2釜料后，未按照操作规程将 A 离心机内转鼓盖上最关键的 9 个离心机横向安全销全部销入，且外盖 10 个扣也未全部扣上（根据现场勘查：飞出的转鼓盖为环状不锈钢材质，外径 1500mm，内径 1050mm，平均厚度 50mm，重约 350Kg，共有9 个横插安全插销，其中 2 个受损缺失，1 个断裂；外盖共有卡扣 10 个，4 个损坏，其余完好。事故发生后外盖呈半开口状态。），导致 A 离心机启动后内转鼓盖在运转时飞出，正好击中二人。在三楼作业的吴余兵（焦化厂化产车间提盐岗位职工）听到响声后赶到二楼查看，见钟士兴倒在地上、陈跃圣坐在地上，立即电话报告值班工长熊永，熊永在赶往现场当中先请焦化厂调度室叫救护车救援，后向车间领导进行了报告，启动了应急救援。经抢救约 24:30 左右将两名伤员送至新钢中心医院救治，陈跃圣因抢救无效于 1 月 12 日 5:00 左右死亡，钟士兴目前仍在接受治疗，已脱离生命危险，伤势平稳。2.事故报告过程在事故报告过程中，新钢公司按照事故报告程序及时向当地安监部门报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.死者基本情况陈跃圣，男，61 岁，百亚公司劳务人员，汉族，2018 年 1 月 2 日开始在离心机岗位作业。2、伤者基本情况钟士兴，男，47 岁，江西新余人，百亚公司劳务人员3.直接经济损失情况此次事故直接经济损失约 130 万元。四、事故发生的原因及性质1.事故直接原因百亚公司离心机操作工违章作业，在未将 A 离心机内转鼓盖上的 9 个离心机横向安全销全部销入，且外盖 10 个扣也未全部扣上的情况下就开机进行离心作业，致使转鼓盖在高速旋转的过程中飞出，砸中陈跃圣和钟士兴，造成陈跃圣死