新余钢铁股份有限公司中厚板厂“2·9”机械伤害一般事故调查报告.docx

新余钢铁股份有限公司中厚板厂“29”机械伤害一般事故调查报告2017 年 2 月 9 日 0 时 52 分左右，新余钢铁股份有限公司中厚板厂（以下简称：新钢公司中厚板厂）中板线轧二车间在处理 3 米轧机活门斜契故障时发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 90 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成的新钢公司中厚板厂“29”机械伤害一般事故调查组,同时，邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、事故发生单位概况（一）新钢公司中厚板厂该厂拥有中板和厚板两条生产线，占地面积 418500 平方米。其中，中板线于 1978 年 10 月建成投产，期间共完成两次改造，2008 年 10 月正式投入生产，厚板线于 2005 年 4 月 23 日投入生产。现有员工总数 1338 人，2016 年总产量2190457 吨，其中：中板线 995827 吨，厚板线 1194630 吨。主要设备包括步进式加热炉、推钢加热炉、车底式加热炉、带附着式立辊 3800mm 四辊可逆式精轧机、3000 四辊可逆式轧机、2690 四辊可逆式轧机、热矫直机、辊切式双边剪、圆盘剪、热处理炉、压平机等。主要产品品种有：碳素结构钢板、低合金高强度结构钢板、船体用结构钢板、管线用钢、工程机械钢板、汽车大梁钢板、桥梁钢板、压力容器钢板、锅炉钢板、抗层状撕裂钢板、核电板、模具用钢板等。（二）新钢公司第一设备检修厂新钢公司第一设备检修厂（以下简称新钢公司一检厂）前身是原新余钢铁公司机修总厂，最初筹建于 1958 年 5 月。目前，第一设备检修厂下设有办公室、生产经营科、技术质检科、材料设备科及 8 个生产检修车间。是新余钢铁股份有限公司直属的集设备维修、机械设备制造及修理、压力容器与压力管道的制造安装维修、电机和变压器修理改造、油品检测、开关柜制作、设备检修、电气工程安装等于一体的专业型企业。经过新钢公司多次人员和业务上的高效化整合，一检厂员工人数已达 1427 人，全面承揽了新钢公司钢轧系统第一炼钢厂、第二炼钢厂、中厚板厂、热连轧厂、冷轧厂、线棒材厂六家生产单位的设备维检服务，并向社会提供机电设备制造和维修服务。二、事故发生经过、救援情况及技术分析（一）事故发生经过、救援情况2017 年 2 月 9 日 0 时 23 分左右，新钢公司中厚板厂轧二车间轧钢丙班作业长李志军接班后检查时发现 3 米轧机机前南面活门斜契跑出，于是打电话给调度，调度通知一检厂中厚板检修作业区中板线值班班组在交接班时处理斜契故障。李志军接着用对讲机通知加热炉接班人员不要出钢，并告诉辊道工胡涛、压下工邹勇做好停机准备，中班轧完最后一块钢后，胡涛等接班后拉汽笛通知停机，检查辊道信号灯全部关闭，并在 4 个操作手柄上挂牌，邹勇在一级电脑上关闭了 3 米轧机油膜轴承油泵，随后胡涛和邹勇下到轧机处协助处理故障。0:36 分左右停机，新钢公司一检厂中厚板检修作业区中板线值班带班长谢文标安排值班钳工周建荣、付润珠、周伟和电焊工何雪生 4 人前往处理。大约处理5 分钟后，斜契恢复到位，何雪生站在转钢辊道南面烧焊固定斜契，烧完第一根电焊条后，李志军通知胡涛、邹勇上操作台做准备。0：50 分左右，胡涛、邹勇先后上了操作台，邹勇在电脑上点开了油膜轴承油泵开关，完后转身去倒水的过程中不小心误碰了转钢辊道手柄（邹勇本人当时并未意识到误碰了手柄），造成辊道转动将此时正在辊道上作业的何雪生挤压在第一和第二转钢辊缝之间（缝隙大概 70-90mm），下半身被挤压两根辊道之间，上半身侧趴在辊道上。此时胡涛听到下面有人在喊，接着就看到李志军跑到操作室门口喊谁动了手柄，胡涛马上检查所有手柄并将所有手柄复位，李志军又迅速跑到辊道处，看到何雪生上身侧趴在辊道上，轻拍何雪生的脸有轻微反应，立即组织现场人员对何雪生进行救援，拿来千斤顶、扳手等工具拆除辊道，割断棍子接手螺丝，用葫芦将辊子吊起后，才把何雪生抬出。主调桂建明第一时间拨打了 120 急救电话，1:20 分左右 120 救护车到达现场进行救护并送往医院，经抢救无效于1:40 分左右确认死亡。事故发生后，中板厂主调桂建明立即通知调度室拨打“120”和“119”，作业长李志军立即向车间领导报告，车间领导向分厂领导和公司领导报告