新余市巨能带钢有限公司“7·5”起重伤害一般事故调查报告.docx

新余市巨能带钢有限公司“75”起重伤害一般事故调查报告2017 年 7 月 5 日 10 时 13 分左右，新余市巨能带钢有限公司（以下简称巨能带钢公司）联合车间在吊运钢卷作业时，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）规定和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、高新区管委会组成的巨能带钢公司“75”起重伤害一般事故调查组,同时，邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“实事求是、尊重科学”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出对事故责任者的处理建议，总结事故教训，提出了防范和整改措施。一、事故发生单位简介巨能带钢公司成立于 2000 年，属民营股份企业，座落于新余市高新区，占地 4.2 万平方米，现有员工 200 余人，资产总值 1.2 亿元，主要产品为冷轧带钢和弹簧带钢，年生产能力为 5 万吨。二、事故发生经过和事故救援情况2017 年 7 月 5 日 10 时 13 分左右，联合车间打杂工阮小平吊完一件 50#2.3*265 的钢卷后（阮小平的工作是用单梁行车为轧机吊送钢卷料到轧机送料小车上，单梁行车的操作方式为地面手动按钮操作,钢卷的重量约 2 吨。），解开吊钩后点动单梁行车按钮向上提钩，吊钩在往上提的过程中钩住了送料小车底部导致放在小车上的钢卷侧翻，砸到正在钢卷侧面不当位置操作的阮小平背部，致其倒地后钢卷又压到右脚。现场人员发现后，立即组织救援，用行车将钢卷吊起，同时向车间及公司领导报告，副总经理罗小亮到达现场后立即拨打了 120 急救电话，10 时 30 分左右，120 急救车到达现场并将阮小平第一时间送到市人民医院抢救，经抢救无效于 14时左右死亡。事故发生后，现场人员立即向公司领导报告了事故情况，公司领导到现场后组织抢救并将事故情况向高新区管委会报告，高新区安监局向市安监局报告了事故情况，市安监局在接到事故报告后，赶赴现场察看了事故情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况阮小平，男，45 岁，巨能带钢公司打杂工，水西汉元村人。（二）直接经济损失情况事故直接经济损失约 100 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故的直接原因阮小平在解开吊钩后用单梁行车提钩时站位不当；轧机送料小车未安装防钢卷倾倒装置，因其操作不慎致使钢卷倾倒压到本人背部及右腿，造成死亡。（二）事故的间接原因1.巨能带钢公司相关安全管理制度不健全。安全生产责任制不健全，未明确车间主任及班组长的安全生产管理职责，岗位安全生产职责与本企业岗位实际完全不符；未制定打杂工的安全操作规程。2.巨能带钢公司隐患排查工作管理不到位。隐患排查不彻底，在轧机小车防倾倒装置损坏拆除的情况下未及时修复或采取临时防护措施；日常隐患排查无台账，仅口头告知，无整改措施、无检查验收，隐患排查未形成闭环管理。3、巨能带钢公司对员工的安全生产培训教育管理缺失。未组织新员工的三级安全培训教育，新进员工未经安全培训教育直接上岗，公司的日常安全培训教育仅停留在口头教育上，未按要求开展安全培训教育。4、巨能带钢公司从业人员 200 余人，未按照安全生产法的要求设置安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员，公司安全管理工作薄弱。综上所述，巨能带钢公司“75”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）建议免予追究的人员阮小平，男，联合车间打杂工，解吊钩时站位不当，对本起事故负直接责任。鉴于阮小平已在事故中死亡，建议对阮小平不予追究。（二）对事故责任人的处理建议1.胡军生，男，巨能带钢公司联合车间联合一班班长，负责联合一班的全面工作，现场反“三违”工作开展不力，对设备安全防护设施的隐患排查不彻底，班组安全培训教育不到位，对本起事故负管理责任，建议巨能带钢公司按照公司相关规章制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。2.胡跃平，男，巨能带钢公司联合车间主任，负责联合车间的全面工作，监督反“三违”工作开展不力，对设备安全防护设施的隐患排查工作监督不到位，车间安全培训教育不到位，对本起事故负管理责任，建议巨能带钢公司按照公司相关规章制度给予处理，并将处理情况报市安监局备案。3.罗小亮，男，巨能带钢公司副总经理，负责全厂的生产、安全和质量，对公司的安全培训教育不到位，督促隐患排查治理不力，对本起事故负领导责任，根据中华人民共和国安全生产法第九十四条第（三）款的规定，建议对罗小亮处以 10000 元罚款的行政处罚。4.章军华，男，巨能带钢公司总经