新余钢铁集团有限公司生产服务部“9·28”起重伤害一般事故调查报告.docx

新余钢铁集团有限公司生产服务部“928”起重伤害一般事故调查报告2017 年 9 月 28 日 9 时 05 分左右，新余钢铁集团有限公司生产服务部（以下简称新钢公司生产服务部）废钢加工车间 3#废钢库北面作业现场 5#行车在起吊作业时发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成的新钢公司生产服务部“928”起重伤害一般事故调查组,同时，邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。调查认定，新钢公司生产服务部“928”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位概况生产服务部是新钢集团公司的主体辅助单位，2003 年由原生产服务部和第二开坯厂合并成立。在册员工 339 人，另有相关方员工近 200 人。下设三科一室、五个车间。主要从事大宗原料人机卸车、出厂车皮整改加固、焦煤清车、废钢加工、炼钢用合金等材料的管理，从事服务公司主体生产单位的工作。5#行车情况：2008 年 11 月 26 日办理了使用登记证（起重机械），使用登记证号：特赣 K0012202，检验日期：2016 年 5月 5 日，检验合格，下次检查日期：2018 年 4 月，检验在有效期内。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过、救援情况2017 年 9 月 28 日 8 时左右，新钢公司生产服务部废钢加工车间综合四班班长黄波（行车工）、员工钟根亮（挂钩）、辛友云（切割工）、刘勇（切割工）、吴意明等人来到废钢加工车间 3#废钢库北面作业现场进行废钢切割及吊运作业。9 时左右，钟根亮将一块长约 8.05 米的钢梁架挂在吊钩上（该吊钩是一根铁链挂在行车吊钩上，行车吊钩和铁链吊钩均无防脱钩装置，且吊挂时未用吊索固定），然后指挥行车工黄波起吊，起吊大概离地 2-3 米时黄波停止了操作，黄波向下观察到地面有人在进行切割作业，于是叫钟根亮要求正在行车下切割作业的相关人员撤离，刘勇听到后便撤离到安全位置，辛友云由于现场噪声较大未听到要求撤离的信号继续切割。黄波继续操作行车，启动下大车，钢梁架一头触碰着地，吊物（钢梁架）失衡产生晃动，钢梁架脱钩砸落，将还在从事切割作业的辛友云砸倒。现场人员见状后立即开展营救，把钢梁架从辛友云身上搬离，同时立即向车间、生产服务部及新钢公司逐级报告了事故情况，吴意明立即拨打了 120 急救电话。9 时 20 分左右，120 救护车到达现场进行救护并送往医院，经医院抢救无效于 10:30 分左右确认死亡。事故发生后，现场人员立即向车间、生产服务部及新钢公司逐级报告了事故情况，新钢公司向市安监局报告了事故情况，市安监局在接到事故报告后，及时了解掌握事故情况，并将事故情况向市委总值班室、市政府应急办、省安监局报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况辛友云，男，52 岁，江西宜春人，电焊工，高中学历，经过了四级安全教育。（二）直接经济损失情况此次事故直接经济损失约 100 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故的直接原因新钢公司生产服务部员工违规吊挂钢架构，钢架构在吊运过程中触地后从未设置防脱钩装置的吊钩中掉落，将未撤离的辛友云砸伤，经抢救无效死亡。（二）事故的间接原因1.未按照 起重机械安全规程（GB6067-2014）对起重作业进行危险有害因素辨识，对大件吊物的吊挂未做详细要求。2.作业现场员工职责履行不到位，负责指挥人员未履行人员疏散职责，在行车起吊前未确认作业区域地面人员是否全部撤离到安全区域。3.违规在行车吊钩上悬挂铁链挂钩，事发行车及铁链挂钩防脱钩装置缺失。4.安全培训教育不到位，员工安全意识不强，对吊运作业现场安全风险意识不到位，随意吊挂物件。（三）事故性质综上所述，调查组认为新钢公司生产服务部“928”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对给予政纪处分人员的处理建议1.钟根亮，男，生产服务部废钢加工车间员工，负责当班吊物挂钩和指挥工作，违规吊挂钢架构，行车起吊前未确保地面人员及时疏散，对本起事故负主要责任，建议给予钟根亮记大过处分。2.黄波，男，生产服务部废钢加工车间综合四班班长，负责当班行车驾驶及综合四班全面工作，对钢架构的错误吊挂方式未及时制