晋江市陈埭镇西坂村“8·8”较大火灾事故调查报告.docx

晋江市陈埭镇西坂村“88”较大火灾事故调查报告2020 年 8 月 8 日 14 时 28 分许，晋江市陈埭镇西坂村锦后路95 号厂房发生火灾，造成 7 人当场死亡，1 人受伤经送医院抢救无效死亡。事故发生后，省、市领导高度重视，立即作出重要批示，要求全力做好事故善后处理工作，认真查明事故原因，严肃追究责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）有关规定和省、市领导的批示精神，泉州市人民政府成立了由市应急局牵头，市公安局、市消防救援支队、市总工会以及晋江市人民政府参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派人参与调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对相关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故有关情况（一）失火建筑概况晋江市陈埭镇西坂村锦后路 95 号厂房（业主丁长源），建成于 1998 年，框架结构七层建筑，占地面积约 437.07 平方米，建筑面积约 3668.43 平方米，2004 年至 2006 年间，六层楼顶西北角和七层使用彩钢板加盖铁皮房。经查，该建筑未取得任何土地审批、建设施工及消防审核验收等相关手续。（二）失火建筑内生产经营单位概况事故发生前，该失火建筑分别租与 6 家不同的生产经营单位，其中：第一层于 2018 年 3 月左右租与张银土，作为晋江市陈埭镇景辉海绵复合厂的生产经营场所，从事海绵复合加工（使用胶水粘连海绵和布料）；第二层于 2020 年 4 月 13 日租与徐绍平，作为 PVC 薄膜彩印晶彩格（反光材料）生产加工场所，事故发生时尚未办理工商营业执照；第三层和第五层分别于 2013 年 6 月、2019 年 3 月租与胡方芳，作为晋江方华织造有限公司的生产经营场所，从事织带、鞋带、松紧带制造加工；第四层于 2018 年 7 月 4 日租与曾德金，作为陈埭镇雪狼鞋厂的生产经营场所，从事鞋类加工；第六层于2020 年 5 月租与李昌明，作为晋江市陈埭镇辉发织带厂的生产经营场所，从事织带加工销售；第七层于 2019 年年初，租与蒋参娥，作为晋江市陈埭镇参娥鞋材商行的生产经营场所，从事鞋材加工（鞋面改色）。（三）失火建筑逃生通道及消防设施情况该失火建筑东、西两侧各建有一部楼梯。其中，东侧楼梯可由第一层直通第七层屋面；西侧楼梯第六层顶部被楼板隔绝无法通往第七层。各层由租户自行配备若干手提式灭火器，并安装智慧用电系统。西侧楼梯处装配有消火栓。第四层安装了简易喷淋系统，但尚未与水源联通，未能起到火灾预警和喷淋作用。（四）失火建筑电梯井施工改造情况为落实晋江市及陈埭镇“土制升降机”专项排查整治工作要求，失火建筑业主长丁长源将原不符合标准要求的旧电梯拆除，雇佣蒋祖斌实施电梯井道施工改造，约定工程款 12000元（仅人工费，建筑材料由丁长源自备）。蒋祖斌又以每日300 元的价格雇佣蒋以强协助作业（蒋祖斌、蒋以强日常从事砌墙、抹灰、绑钢筋、浇筑混凝土等建筑施工作业，两人均未取得任何职业资格证书）。电梯井道施工改造作业包括：砌筑电梯井围墙、电梯门洞和浇筑承重圈梁、过梁（其中，砌筑围墙前，需将电梯井道扩展遗留下的钢筋切除）。2020年 8 月 2 日，蒋祖斌和蒋以强开始进场施工，至事故发生前，已完成失火建筑第三层以及底坑工程的施工，事故发生时，正在进行失火建筑第二层的墙面粉刷施工和第四层的钢筋切割作业。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2020 年 8 月 8 日 14 时许，蒋祖斌使用电焊机熔断晋江市陈埭镇西坂村锦后路 95 号厂房电梯井第四层楼板外露的钢筋。蒋以强在电梯井第二层粉刷墙面。约 10 分钟后，蒋祖斌透过电梯井道发现第一层电梯井口处有黑色烟雾冒出，于是一边大喊“失火”，一边跑往第一层通知蒋以强。蒋祖斌、蒋以强分别在第一层和第二层试图使用水管从卫生间接水灭火，但因水压低、火势大，未能成功。二人遂退出火场逃生。事故发生时，失火建筑第一层没有人员在现场作业，第二层处于停产状态。在第四层作业的曾德金、阳爱桃、曾坤龙、曾轩（曾德金和阳爱桃之子）、李顶春、李彩珍、周友艳闻讯急忙下楼逃生；在第三层仓库上班的沈龙生、王维木、刘忠海和在五层作业的沈凤玉、廖林程、胡门生、李小英、杨尚禄、胡庚香、胡立林（胡门生和李小英之子）发现火情后，也赶紧沿楼梯下楼逃生；在第六层作业的李昌明、宋动奎、万倩、杨雄普、许明才、许帆（许明才之子）及董飞飞被困火场，未能及时逃生。其中，李昌明、万倩、董飞飞死于第六层西侧楼梯间顶部尽端的储藏间内，宋动奎死于第六层西侧楼梯口，许明才、许帆死于第六层车间内，杨雄普跳楼后，经送医抢救无效死亡；在第七层作业的李志西、蒋参娥夫妻及其 3 名子女李仕耀、李仕烨、李雨欣