新余德源建设有限责任公司“3·30”高处坠落一般事故调查报告.docx

新余德源建设有限责任公司“330”高处坠落一般事故调查报告2019 年 3 月 30 日 9 时 30 分左右，新余德源建设有限责任公司（以下简称德源公司）在新余钢铁集团有限公司(以下简称新钢公司)第一炼钢厂（以下简称新钢一钢厂）炉子跨塔楼厂房屋面更换彩钢瓦时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，2019 年 4月 4 日市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市监察委、市住建局组成的调查组。调查组经过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故发生的基本经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下。一、事故相关单位、工程概况及工程承揽情况（一）事故相关单位概况1、新钢一钢厂：位于新钢公司西部，与中厚板厂和线材厂紧邻，现有员工 756 人，设 4 个职能科室（综合办、生产安全科、技术科和设备科）和 7 个生产车间（炼钢、精炼、板坯、方坯、准备、运行和动力）。主要生产设备有：100 吨转炉 3 座，精炼炉 4 座（其中 LF 炉 3 座，RH 真空炉 1 座），板坯连铸机 2 台，方坯连铸机 2 台，行车 32 台。2、德源公司：成立于 2009 年 6 月 4 日，法人代表施绍言，具有建筑工程施工总承包贰级资质，建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，防水防腐保温工程专业承包贰级资质。3、新余新钢民用建筑工程公司（以下简称民建公司）：成立于 1990 年，法人代表：李忠平，主要承担新钢公司范围内民用住宅工程和厂区范围内市政配套工程的建筑施工。具有房屋建筑工程施工总承包叁级资质。（二）工程概况和承揽情况新钢一钢厂与民建公司签订了建设工程施工协议，为甲、乙方关系，乙方负责为甲方提供协议确定范围内的工程施工，协议同时明确各自安全管理职责。民建公司与德源公司签订劳务用工协议和安全管理协议，明确分包工程内容和范围，同时约定双方的安全责任。乙方法人施绍言全权委托李金林办理民建公司建筑业务相关事宜。二、事故发生、抢救过程及上报情况（一）事故简要经过和抢救过程2018年3月30日,德源公司在新钢一钢厂炉子跨塔楼厂房屋面更换彩钢瓦，8:30 分左右，德源公司项目经理李金林，安全监护人李福根给作业人员做简短的安全晨会后，员工吴桂根、李洪亮、郭建兵、郭成军、李福根五人上到屋面（厂房共 7 层，屋面离第 7 层楼面高约 13 米）开始作业，李福根检查好安全缆绳和督促作业人员系好安全带后下到第 7 层楼面进行警戒和行人告知。吴桂根与李洪亮 2 人互相配合进行旧彩瓦拆除作业，李洪亮主要负责拆螺帽，吴桂根打下手配合。9:30 分左右，李洪亮在进行切割作业，吴桂根在李洪亮身后休息，安全带未挂在钢丝绳上，后因接电话，离开作业范围内，踩在还未拆除的旧彩瓦区域，彩瓦因年久腐蚀严重，无法承重，随即发生垮塌，吴桂根从屋面坠落至第 7 层楼面上。事故发生后，现场人员立即组织救援，李金林拨打了 120急救电话，9:40 分左右，120 救护人员到达现场，诊断后判定吴桂根已死亡。（二）事故报告情况事故发生后，德源公司及时向新钢公司报告了事故情况，新钢公司按照事故报告程序及时向市应急管理局报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）死者基本情况吴桂根，男，49 岁，德源公司劳务人员，汉族，出生地：江西省新余市渝水区观下村镇花堆村委吟丰村 69 号。（二）直接经济损失情况此次事故直接经济损失约 100 万元。四、事故发生的原因及性质（一）直接原因德源公司劳务工吴桂根违章作业踩在屋面旧彩钢瓦上，且未将安全带挂在钢丝绳上，造成旧彩钢瓦垮塌，坠落至第 7 层楼面上导致死亡。（二）间接原因1、德源公司：“反三违”工作开展不力，对员工的安全培训教育不到位，现场监护不到位。2、民建公司：违反与新钢一钢厂签订的建设工程施工合同将该工程转包给德源公司，同时对分包单位疏于管理，未履行安全监管责任。3、新钢一钢厂：对相关方疏于管理，对相关方安全教育培训不到位问题、安全措施落实不到位问题和施工人员违章作业问题等监督检查不力。（三）事故性质经调查组认定，新余德源建设有限责任公司“330”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议（一）建议免予追究的人员吴桂根，男，德源公司劳务工，违章作业踩在屋面旧彩钢瓦上，且未将安全带挂在钢丝绳上，造成旧彩钢瓦垮塌，对本起事故负主要责任，鉴于在事故中已死亡建议不予追究。（二）对德源公司有关人员的处理建议1.李福根，男，德源公司现场施工安全监护人，对员工作业监护不力，对本起事故负管理责任。