厢黄旗东路3号院“8.26”一般生产安全事故调查报告.docx

厢黄旗东路 3 号院“8.26”一般生产安全事故调查报告2022 年 8 月 26 日 10 时左右，在海淀区上地街道上地实验小学（树村校区）发生一起高处坠落事故。北京欣城建设工程有限公司（以下简称：欣城建设公司）雇佣的作业人员刘*江在五层乒乓球钢结构采光顶上安装玻璃时，从尚未安装玻璃的孔洞（1.12m*0.91m）坠落至五层屋面，坠落高度约 4.5m。现场人员立即拨打了 120 急救电话，急救人员将刘*江送往上地医院进行救治，伤者经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、区教委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程相关情况2021 年 12 月 9 日，北京市海淀区上地实验小学（以下简称：上地实验小学）通过招标比选程序确定欣城建设公司为上地实验小学（树村校区）乒乓球钢结构采光顶项目中标单位。2021 年 12 月 16 日，上地实验小学与欣城建设公司签订了上地实验小学（树村校区）乒乓球钢结构采光顶项目施工合同，工程承包方式：包工包料，合同金额约为 39.73 万元。因受疫情影响，该工程未能按合同约定的时间开工。2022 年 7 月25 日，欣城建设公司继续履行合同进场施工。（二）事故单位情况欣城建设公司为有限责任公司（自然人独资），法定代表人常*，注册资本为 5000 万元，成立日期是 2016 年 11 月 23日。2021 年 8 月 19 日分别取得建筑装修装饰工程专业承包贰级资质,钢结构工程专业承包叁级资质，有效期均至 2022年 12 月 31 日。2021 年 8 月 18 日取得安全生产许可证，有效期至 2023 年 7 月 6 日。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区上地街道上地实验小学（树村校区）教学楼五层乒乓球钢结构采光顶项目现场，现场正在进行采光顶玻璃安装工作。事故发生位置为两根混凝土结构梁之间的中心位置孔洞（1.12m*0.91m），孔洞南侧安装有一块玻璃（1.09m*1.27m）作为临时平台，长边向北侧孔洞延伸 0.18m，事故发生后，现场工人使用脚手架踏板将孔洞临时封堵（如图 1、图 2）。孔洞北侧、东侧和西侧均安装有玻璃（1.12m*1.09m），孔洞距离北侧墙壁约 3.4m，距离东侧墙壁约 7m。尚未安装的玻璃堆放在采光顶西侧和南侧的临时堆放区。经核实，孔洞南侧玻璃尺寸为 1.12m*1.09m，因 1.09m*1.27m规格的玻璃堆放在南侧的临时堆放区最北侧，现场实际采用此规格玻璃作为临时平台。孔洞位置设计安装用于通风排气的电动玻璃开启扇，因玻璃开启扇由单独厂家加工安装，加工周期较长，现场计划使用 1.27m*1.09m 玻璃进行临时封堵（如图 2）。事故发生时，孔洞未采取任何有效的安全防护措施进行封堵，也未设置安全警示标识。二、事故经过及抢险救援情况2022 年 8 月 26 日上午 8 时左右，根据工程进度安排，欣城建设公司雇佣的 4 名作业人员刘*波、刘*江、张某某和陈某某到达上地实验小学（树村校区）教学楼 5 层，按照由西向东、由南向北的顺序安装乒乓球钢结构采光顶的玻璃。10 时左右，4 名作业人员将孔洞东侧的一块玻璃安装完成后，准备返回采光顶西侧玻璃堆放区搬抬另一块玻璃，刘*波、张某某和陈某某 3 人走在前面，刘*江走在后面，在返回途中，刘*江从尚未安装玻璃的孔洞（1.12m*0.91m）坠落至五层屋面，坠落高度约 4.5m。刘*波发现后，立即拨打 120 急救电话，急救人员将刘*江送至上地医院救治，刘*江经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 72 万元。死者基本情况：刘*江，住址在湖北省广水市。经查，事故发生时，孔洞未采取任何有效的安全防护措施进行封堵，也未设置安全警示标识。事故发生后，现场有关单位和区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明，查明了该事故的原因和性质。（一）事故原因公安机关综合排除人为故意刑事犯罪嫌疑。欣城建设公司作为乒乓球钢结构采光顶的施工单位，疏于对作业现场的检查和管理，在孔洞（1.12m*0.91m）位置未使用坚实盖