中天建设集团有限公司“6·7”一般生产安全事故调查报告.docx

中天建设集团有限公司“67”一般生产安全事故调查报告2019 年 6 月 7 日 9 时 30 分左右，在航港物流 D05 库房等 7项（首都机场航空货运基地二期项目）施工工地，士兴（福建）钢结构有限公司的工人石战荣（男，47 岁，陕西省华阴市人）在吊装钢结构外墙檩条施工过程中，发生高处坠落事故，造成其死亡。接到事故报告，区公安分局、区住建委、区应急管理局、北京天竺综保区等相关部门的有关领导立即赶赴现场应急处置，开展事故调查和协调善后处理工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区住建委、区人力社保局、区总工会组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”的原则，对事故原因展开调查工作，并邀请区监察委参与事故调查。一、基本情况（一）总承包单位：中天建设集团有限公司。公司注册地址为浙江省东阳市吴宁东路 65 号，法定代表人庄严，注册资本 325300 万元人民币，成立日期 1998 年 4 月 3 日，建筑资质等级为建筑工程施工总承包特级、钢结构工程专业承包贰级。（二）钢结构专业分包单位：士兴（福建）钢结构有限公司。公司注册地址为福清市洪宽工业村，法定代表人黄毓鹏，注册资本 720 万元美元，成立日期 1998 年 7 月 20 日，建筑资质等级为钢结构工程专业承包壹级。（三）监理单位：北京中建协工程咨询有限公司。公司注册地址为北京市西城区马连道南街 1 号院 2 号楼一层 135 室，法定代表人郭洪雁，注册资本 1055 万元人民币，成立日期1998 年 6 月 22 日，建筑资质为市政公用工程监理乙级；房屋建筑工程监理甲级。二、事故经过及现场勘验情况（一）事故经过：2019 年 6 月 7 日，士兴（福建）钢结构有限公司带班班长刘国民安排工人杨军峰、石战荣二人在 D09西侧距地面 12 米处，用手拉葫芦调整一根已安装完成的装饰檩条的位置，石战荣负责使用手动葫芦抬起装饰檩条并调整装饰檩条位置，杨军峰负责将装饰檩条与承台板用螺丝进行紧固。作业工人石战荣使用绳子套在被调整装饰檩条正上方的装饰檩条上，在绳子下端打结并将手动葫芦挂在绳套上，石战荣将安全带系在手拉葫芦的倒链上实施作业，上午 9 时30 分左右，两名工人在完成装饰檩条北侧一端的位置调整后，移动至装饰檩条南侧，准备进行另一端装饰檩条调整工作。作业过程中，绳子打结处在重力作用下解套，装饰檩条连同手动葫芦一同坠落，由于安全带挂在手动葫芦倒链上，石战荣也被带落至地面，经 120 医护人员现场确认，石战荣死亡。（二）现场勘验情况：2019 年 6 月 7 日 11 时左右，在航港物流 D05 库房等 7 项（首都机场航空货运基地二期项目）工地 DO9 库房西侧靠墙处的地面上，有一根红色的檩条（250毫米150 毫米12 米，重约 200 公斤），南北方向放置，檩条的南端有捆挷的钢丝绳及手动葫芦的倒链、挂钩等物，檩条旁不远处有一根绳子（固定手拉葫芦上挂钩的绳子）。（三）人员伤亡情况：石战荣，男，47 岁陕西省华阴市人，失血性休克后死亡。（四）事故直接经济损失：事故造成直接经济损失 116 万元。三、事故的原因和性质调查人员依法对事故现场进行了认真勘查，并查阅了有关资料，对事故的目击者和涉及的相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故的原因。（一）事故的直接原因1.系挂手动葫芦的绳子脱扣，手动葫芦吊挂点不牢固，致使手动葫芦连同吊物（檩条）坠落。2.钢结构安装工人石战荣违章作业，未正确使用安全带，未将安全带系挂在固定牢靠物体上，在高空作业中将安全带系挂在手动葫芦的倒链上，系挂手动葫芦的绳子脱扣，致使手动葫芦、吊物（檩条）、工人（石战荣）一同坠落，其行为违反了建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）第 305 条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定。（二）事故的间接原因1.士兴（福建）钢结构有限公司作为工程的钢结构专业分包单位，施工管理混乱。钢结构专项施工方案无手动葫芦施工工艺内容、装饰檩条安装方案中未对安装高处作业安全措施进行详细说明；在高处作业前未对安全防护设施进行检查、验收，工人在无可靠防护的施工作业面施工的情况下，组织工人违章作业；在钢结构吊装作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理。2.北京中建协工程咨询有限公司作为工程的监理单位，工程监理不到位。对装饰檩条安装方案审查把关不严，对施工现场存在的未对安装作业班组进行安全技术交底、工人安装作业无可靠立足点等多项安全隐患未书面要求施工单位进行整改，未及时发现和制止施工现场的违章行为。3.中天建设集团有限公司作为工程的总承包单位，检查本单位的安全生产状况时，及时排查生产安全事故隐患工作不到位。对钢结构专业分包单位安