湖南多邦顺建筑劳务有限公司王主山隧道出口工程“12·20”坍塌一般事故调查报告.docx

湖南多邦顺建筑劳务有限公司王主山隧道出口工程“1220”坍塌一般事故调查报告2018 年 12 月 20 日 9 时左右，湖南多邦顺建筑劳务有限公司（以下简称多邦顺公司）王主山隧道南出口工程（以下简称王主山工程）弃渣过程中，发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 135 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）规定和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，市安委会成立了由市应急管理局、市监察委、市公安局、市总工会、市住建委、市交通运输局组成的多邦顺公司王主山工程“1220”坍塌一般事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出对事故责任者的处理建议，总结事故教训，提出了防范和整改措施。调查认定，多邦顺公司王主山工程“1220”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位和工程相关单位概况、有关经济合同关系及事发现场有关情况（一）事故发生单位概况多邦顺公司，统一社会信用代码：91430111MA4LHJHJ19，成立于 2017 年 4 月 1 日，注册资金 2000 万元，法人代表：肖支明，取得由长沙市住建委颁发的建筑业企业施工劳务资质（不分等级），证书编号：D343066848，以及由湖南省住建厅颁发的安全生产许可证（有效期:2017 年 9 月 4 日至 2020年 9 月 4 日），编号：湘 JZ 安许证字2017000852-1（2），主要经营范围：脚手架劳务分包；房屋建筑工程施工；市政公用工程施工；建筑劳务分包等。（二）王主山工程相关单位概况1.施工（总承包）单位中国建筑一局（集团）有限公司，成立于 1953 年，总部位于北京，是中建集团旗下的核心子企业，员工超过 2 万人，有全资企业和控股企业 30 余家，银行授信总额超过 600 亿元，具有 AAA 级资信等级，注册资本 70 亿元。2.监理单位江西交通咨询有限公司，统一社会信用代码：9136000015829343XU，创建于 1989 年 7 月，2009 年更名并划为江西省高速公路投资集团有限责任公司下属的全资子公司，注册资金：1200 万元，法定代表人：徐重财，拥有公路工程、水运工程监理甲级、特殊独立隧道等资质。3.建设单位新余市交通运输局。（三）有关经济合同关系2017 年 12 月 28 日，中建市政工程有限公司（属中国建筑一局有限公司下属子公司）与多邦顺公司签订新余市国省道一级公路绕城改建工程（环城路）项目王主山隧道南出口工程分包合同，由多邦顺公司承接该工程，工程工作内容包括：临时工程、洞口段、洞身、土石方开挖、施工区域内清理、弃土场平整等。2017 年 8 月 31 日，市交通运输局与江西交通咨询公司签订监理合同，明确由江西交通咨询公司为新余市国省道一级公路绕城改建工程（环城路）施工监理 J4 标段提供监理服务。（四）事发现场有关情况事发时，王主山工程有两个弃渣场，一个是南洞口前方 100米左右临时弃渣场（以下简称：洞前弃渣场），另一个是原当地民爆公司炸药库后弃渣场（该弃渣场为本起事发地，以下简称：事发弃渣场）。事发弃渣场未按照弃渣场施工方案要求分层填筑弃土，弃土场临边距地约 15 米高，因底部挖空、雨天路滑等原因，事发弃渣场事发前已经停用半个月左右。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过及救援情况2018 年 12 月 20 日上午 9 点左右，多邦顺公司司机曾荣驾驶装满废渣的渣土车，从隧道中行驶而出，曾荣未按照弃渣工作指挥人员陶乃云的指令将废渣运往洞前弃渣场，而是运往事发弃渣场进行弃渣作业。9：30 分左右，多邦顺公司安全员何培勇接到当地村民电话告知有渣土车翻落到弃渣场下。9:40 分左右，何培勇与机械班长夏沪军、毛泽平等人赶到事发现场，看到曾荣驾驶的翻落的渣土车车头等多处损坏严重，曾荣也倒在驾驶室内。何培勇向多邦顺公司和王主山工程项目部的管理人员进行报告，拨打“120”急救电话，并向河下镇派出所报告了事故情况。随后，多邦顺公司、王主山工程项目部的多名管理人员赶赴现场组织应急处置工作，联系车辆、人员等开展救援，直到约 10 点左右，将曾荣从损坏的渣土车中救出，急救车到达事故现场后抢救无效死亡。事发后，中建环城路项目部向市交通运输局、市应急管理局报告了事故情况，市交通运输局、市应急管理局立即组织人员到现场进行勘察。由于本次事故无现场目击者，调查组根据事发现场、询问笔录和调查取证的情况，对事故的具体经过，做出如下分析判断：一是从事发场地车辆痕迹与边坡状况来分析，边坡存在明显垮塌