晋江市磁灶镇张林村“4·30”较大坍塌事故调查报告.docx

晋江市磁灶镇张林村“430”较大坍塌事故调查报告2019 年 4 月 30 日，晋江市磁灶镇张林村恒信石子加工场一条在建排水沟边坡坍塌，造成 5 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定和省、市领导的指示要求，泉州市应急管理局牵头组织市公安局、自然资源和规划局、生态环境局、总工会等部门组成事故调查组，并邀请市监察委员会、市人民检察院参与调查。调查组通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员和聘请专家进行技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、晋江市磁灶恒信石子加工场概况晋江市磁灶恒信石子加工场，个体工商户，注册日期：2015年 3 月 3 日，登记状态：存续（在营、开业、在册），经营者：张*灿，注册号：350582603599372，经营范围：石子、石砂加工，经营场所位于福建省印刷产业（晋江）基地（以下简称印刷基地）内，行政区划隶属福建省泉州市晋江市磁灶镇张林村。该石子加工场占地 1.7355 公顷，属张林村集体所有土地，截至事故发生前，已完成征迁工作，正在办理征收报批手续。2014 年年底，张*灿向三六一度（中国）有限公司租赁其位于印刷基地的预约用地，进行石子、砂石加工、销售。2017年 10 月至 2018 年 5 月，晋江市磁灶恒信石子加工场受三六一度（中国）有限公司委托，对编号 2015-89 地块上遗留的石块进行平整。该石子加工场利用平整所得石料，并向其他工地购买石料进行破碎加工生产石子、砂石，所生产的石子、砂石销售给周边工地和混凝土搅拌站。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 4 月 29 日，张*灿安排石子加工场生产负责人苗*辉挖水沟、埋管道用于排水。当天晚上，苗*辉立即组织石子加工场的工人挖掘水沟、埋设管道。30 日凌晨 6 时 30 分许，苗*辉继续组织马*齐、黄*忠、向*绪、张*成、苟*伟、王*鲜、张*明、韦*书等 8 名工人进行挖掘、填埋作业，其中马*齐负责操纵挖掘机挖水沟，向*绪、张*成、苟*伟、王*鲜、张*明、韦*书等 6 人负责埋设管道，黄能忠在水沟旁帮助递送工具、物品，苗*辉负责现场指挥。8 时许，马*齐挖好一段水沟（经事故发生后进行现场测量，水沟顶宽 4 米、底宽1.5 米，深 4 米，两侧陡立）后在旁边休息，向*绪、张*成、苟*伟、王*鲜、张*明、韦*书等 6 人在水沟底部埋设管道，黄*忠站在水沟边上方等候传递物品。突然，黄*忠感觉脚下砂土在坍塌，赶忙大喊提醒工友，并后撤逃生。向红绪因及时听到黄能忠的呼喊，成功逃脱危险。张*成、苟*伟、王*鲜、张*明、韦*书等 5 人未能逃脱，被砂土掩埋，最终造成张*成、苟*伟、张*明、韦*书等 4 人经送医抢救无效于事发当日死亡，王*鲜于 5 月 14 日救治无效死亡。（二）事故救援及善后处理情况事故发生后，苗*辉一边打电话向张*灿报告事故情况，一边组织人员自行挖掘、抢救被埋人员。抢救出来的人员分别送往晋江市医院和晋江市中医院。2019 年 4 月 30 日 10 时 25分许，待被埋人员全部挖掘出来后，王春波拨打 110 电话报警。110 指挥中心接警后立即派单给磁灶派出所、消防一中队、120 急救中心、晋江市公安局等相关单位开展应急处置，同时将事故情况报告市委市政府总值班室。10 时 35 分许，磁灶派出所、磁灶消防专职队、磁灶中心卫生院、磁灶镇人民政府、晋江消防大队等救援队伍先后到达事故现场，调集4 辆消防车 26 名消防队员，1 辆医疗急救车投入救援，并使用生产探测仪检测现场是否还有人员被埋未被发现的。泉州市和晋江市委、市政府领导，泉州市、晋江市两级应急管理等相关职能部门有关负责人接到事故报告后，立即赶到事故现场，成立抢险救援组、医疗救护组、治安警戒组、物资保障组、人员安置和善后组、新闻发布和信息组等工作小组开展救援。目前，事故善后处理工作和死亡人员的理赔工作已经完成。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成 5 人死亡，直接经济损失 353 万元（包括医疗费用 57 万元、丧葬及抚恤费用 296 万元）。四、事故发生的原因和性质（一）直接原因事故发生后，调查组聘请三名专家对事故发生的直接原因进行分析，本起事故的直接原因是：晋江市磁灶恒信石子加工场施工方法不当、没有临时支挡安全防护措施，导致铺设排水管开挖沟槽边坡失稳坍塌。（二）间接原因1.晋江市磁灶恒信石子加工场于 2014 年底非法使用未取得合法手续的土地，违法建设石子加工场，在未配套建设相应环境保护设施、未办理排污证的情况下进行石子破碎和洗砂作业。对其违法行为，磁灶镇人民政府分别于 2018 年 11 月