西苑地铁16号线“5.27”一般生产安全事故调查报告.docx

西苑地铁 16 号线“5.27”一般生产安全事故调查报告2020 年 5 月 27 日 14 时左右，在海淀区西苑地铁站西厅空调机房内发生一起触电事故。北京京维永诚空调制冷技术服务有限公司（以下简称：京维空调公司）工人王军，站在空调机房内风机风管上采集故障风机铭牌信息时，发生触电。现场人员立即将其救出，并立即拨打了 120 急救电话和 110 报警电话。120 急救人员到场后将伤者送往西苑医院救治，王军后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同北京市公安局公共交通安全保卫分局、区总工会、区人力社保局、区城管委（区交通委）等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方机构对事故原因进行鉴定，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况事故风机系京港地铁十六号线暖通空调及给排水系统设备之一，其产权隶属于北京京港地铁有限公司（以下简称：京港地铁）。2018 年 12 月，京港地铁与京维空调公司签订京港地铁十六号线暖通空调及给排水系统设备外委服务项目合同，将北京地铁 16 号线东西段正线，出入段线及区间（含区间风井）的通风空调、消防水、给排水系统及其附属设施的日常运行、维护维修及应急抢险发包给京维空调公司承揽，范围包括 10 个车站（含西苑站）、9 个区间、1 个出入段线、6 个区间风井，合同总价款 217.0359 万元。双方在安全管理协议书中约定，京维空调公司对自身的作业（施工）安全生产全面负责，确保相关的人身、设备设施及环境安全；同时双方还约定，京维空调公司第二年的服务质量通过了京港地铁的考核，双方将通过签署补充协议书，延长合同期限。2019年 12 月双方依据上述约定签订了该项目的补充协议，并将合同期限延长至 2020 年 12 月 31 日。（二）事故单位情况1.京港地铁为有限责任公司（台港澳与境内合作），成立于2006 年 1 月 16 日，法定代表人于增，住所在北京市东城区永定门内东街中里 9-17 号楼 3266 房间，注册资本 63.8 亿元，统一社会信用代码：91110000717862580H。2.京维空调公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2006 年 11 月 3 日，法定代表人王松，住所在北京市顺义区李桥镇沮沟村平安街 129 号 6 幢 1 层 103 室，注册资本1500 万元，统一社会信用代码：911101127959988899。2019年 5 月 20 日，取得建筑机电安装工程专业承包叁级资质，证书编号：D311414298。2019 年 7 月 25 日，取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ 安许证字2019018956。（三）现场勘验情况事故现场地位于北京市海淀区西苑地铁站西厅空调机房内。王军采集铭牌信息的 P/A4 风机位于回排风管上方，回排风管下方为风柜。P/A4 风机外壳为金属材质，外壳水平方向两端通过橡胶材质风管与两端空调金属风管相连，垂直方向通过四颗金属螺栓固定在两条金属横担上，两条金属横担通过四根金属拉筋固定于空调机房屋顶内。风机电源由配电室内“A10-4”馈线柜内空气开关控制，风机电源线为四芯绝缘护套线，绝缘层颜色分别为红色、蓝色、黄色、绿色，其中红色、黄色、绿色的三根电线通过“4X1”接线端子与“A10-4”馈线柜相连为相线（即带电线路），蓝色绝缘层的电线与馈线柜接零排相连为零线。四根电源线进入电机后，红色、黄色、蓝色三根电源线接在了风机的接线端子排上，与风机内部电路相连。而绿色相线与风机内部的黄绿色风机接地保护线连通（黄绿色风机接地保护线与电机外壳相连通）。该风机金属外壳及其相连金属部件未做接地保护。二、事故经过及抢险救援情况2020 年 5 月 27 日 10 时左右，京维空调公司经理谢志勇通过邮件查看设备弱项表时，发现西厅空调机房 P/A4 风机综合报警。因 2019 年 12 月 24 日，京维空调公司曾对该风机进行过维修，发现其电机工况不佳，故推测为电机故障，由于该电机功率较小，价格不高，认定其已无维修价值。经与京港地铁提供协商决定予以更换。为匹配同型号电机，特安排人员通过拍摄电机铭牌采集电机准确型号信息。13 时许，京维空调公司维修人员苗新亮、王军等进入西厅空调机房，在未断开 P/A4 风机电源的情况下登上风柜，将木质人字梯架设在 P/A4 风机和回排风管东侧的风柜上，苗新亮负责固定梯子，王军穿着绝缘鞋，携带验电笔和手机爬上人字梯，准备拍摄回排风管上方