阜成路52号“7.25”一般生产安全事故调查报告.docx

阜成路 52 号“7.25”一般生产安全事故调查报告2020 年 7 月 25 日 17 时 05 分左右，在海淀区阜成路 52 号北京肿瘤医院污水处理系统改造工程施工现场发生一起亡人事故。北京邺泰建筑工程有限公司（以下简称：邺泰建筑公司）自 25 日 16 时 10 分左右开始向施工现场内已符合设计要求的 59#孔桩（直径约 1 米，深约 13.075 米）浇筑混凝土，16 时 30 分完成浇筑。16 时 50 分左右，作业工人张*进入现场 58#孔桩内（直径 1 米，已开挖约 4.5 米深）进行作业，17 时 05 分左右浇筑在 59#孔桩内的混凝土串入 58#孔桩内（58#孔桩外壁至 59#孔桩外壁约 0.7 米），将在 58#孔桩内作业的工人张*掩埋。现场人员发现后立即对张*进行施救并拨打了 120 急救电话，120 急救人员将张*送至空军总医院救治，张*后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方机构对事故原因进行鉴定，同时邀请区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况2020 年 4 月 27 日，北京肿瘤医院（以下简称：肿瘤医院）与北京鸿厦基建工程监理有限公司（以下简称：鸿厦监理公司）签订了污水处理系统改造工程委托监理合同，其中包括该项目基坑及土建部分，合同总价款为 950 万元。2020 年 6月 3 日，肿瘤医院又与北京市勘察设计研究院有限公司（以下简称：勘察设计研究院）签订了该项目基坑及土建部分承包合同，合同总价款约 508.5 万元。2020 年 6 月 25 日，勘察设计院与邺泰建筑公司签订了岩土施工劳务分包合同，内容包括人工挖孔桩、钢筋混凝土护壁安置、钢筋笼加工和混凝土灌注，合同总价款约 44.6 万元。（二）事故单位情况1.勘察设计院为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 1988 年 10 月 27 日，法定代表人徐*，注册资本 6600 万元，2019 年 7 月 31 日取得市政公用工程施工总承包叁级资质，有效期至 2020 年 12 月 13 日。2019 年 12 月 16 日，取得安全生产许可证，有效期 2019 年 12 月 16 日至 2022 年 12月 15 日。2.鸿厦监理公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 1993 年 10 月 1 日，法定代表人孙*，注册资本 1002万元。2019 年 5 月 16 日，取得房屋建筑工程监理甲级资质。3.邺泰建筑公司（有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2011 年 3 月 2 日，法定代表人王*，注册资本 5000 万元。2012 年 1 月 13 日取得混凝土作业劳务分包不分等级资质。2019 年 11 月 28 日，取得安全生产许可证，有效期 2019年 11 月 28 日至 2022 年 11 月 27 日。（三）现场勘验情况发生事故的 58#桩位于新建调节池的边缘，孔桩孔底距地面约 4.081m，孔底有混凝土残留。59#桩位于 58 号桩的南侧，孔桩内置钢筋笼，并浇筑了混凝土，混凝土上表面距地面约3.457m。58#孔桩与 59#孔桩净间距约 0.7m，露出的 58#孔桩和 59#孔桩的护壁均未见明显变形。新建调节池平面位置与原处理水池重叠（其基底埋深约 4.85m），新建调节池西侧为原处理水池，该水池距离基坑边约 1.6m，其基础埋深约4.85m。二、事故经过及抢险救援情况2020 年 7 月 23 日，直径约 1 米、深约 13.075 米的 59#孔桩开挖完成，计划第二天浇筑混凝土。7 月 24 日，浇筑混凝土的泵车因故障，未能按计划对 59#孔桩进行浇筑，邺泰建筑公司施工队长金*便安排工人张*、闫*开挖已经确定中心点位置并与 59#孔桩相邻的 58#和 60#孔桩。7 月 25 日上午，张*、闫*继续开挖 58#孔桩。16 时 10 分左右，金*安排工人浇筑 59#孔桩，张*、闫*停止开挖 58#孔桩并离开现场。16 时 30 分左右 59#孔桩浇筑完成，16 时 50 分左右，张*下到 58#孔桩内进行清理作业，闫*在地面配合。17 时 05分左右，59#孔桩内浇筑的混凝土串入 58#孔桩内，将在孔桩内作业的张*掩埋。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打了 120 急救电话，120 急救人员到达现场后将被救出的张*送至空军