北京碧浪水资源开采有限责任公司“9.19”一般生产安全事故调查报告.docx

北京碧浪水资源开采有限责任公司“9.19”一般生产安全事故调查报告2018 年 9 月 19 日 14 时 30 分左右,在位于九渡河镇九渡河村东 300 米处的北京碧浪水资源开采有限责任公司(以下简称:北京碧浪水资源公司)的打井作业点,一名工人在打井过程中,被打井机上的坠物(扶正杆)砸中头部,后送往北京怀柔医院救治,后经救治无效死亡,此起事故造成 1 人死亡。事故发生后,区安全监管局、公安分局、区人力社保局、区总工会、区水务局、九渡河镇政府有关领导和相关工作人员赶赴事故现场,指导善后处理和开展事故调查工作。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定,成立由区安全监管局、公安分局、区人力社保局、区总工会、区水务局和九渡河镇政府组成的事故调查组。事故调查组邀请区监察委派员同步参与调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,查明了事故的发生经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。一、基本情况2018 年 5 月 23 日,怀柔区水务局接到北京市怀柔区九渡河镇九渡河村民委员会(以下简称九渡河村委会)关于在九渡河村南台开凿农业灌溉用水机井的申报材料。怀柔区水务局依法对申报材料进行了审查和现场勘察,经审查和现场勘察,九渡河村委会的申请事项符合相关法律法规的规定,怀柔区水务局于 2018 年6 月 12 日对九渡河村委会申请的开凿机井事项准予行政许可。许可文件编号:怀水许可201856 号。九渡河村委会与北京碧浪水资源公司签订了打井工程合同书,并在合同中明确了双方的安全责任,工程总造价 36 万元,该打井工程进场开工期为 2018年 8 月 17 日。北京碧浪水资源公司,法定代表人:沈永良,社会信用代码:91110116721486530N,类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:108 万元,成立日期:2000 年 10 月 19 日,经营范围:打井、旧井修复;销售机械配件、水泵、金属制品、五金交电;维修水泵;专业承包;工程咨询;地下水资源地质勘查服务;施工总承包、劳务分包;租赁建筑工程机械、建筑工程设备。北京碧浪水资源公司具有由北京市水务局核发的北京市凿井队资质证书(证书编号:京水务资2016第 033 号),该证书等级:甲级;业务范围:独立承担复杂地质条件下的凿井、修井、钻探、基础处理、排降水工程的设计、施工、技术开发、咨询等。凿井深度:松散地层超过 300 米、基岩地层超过 400 米难度大的钻井施工任务。该证发证日期为 2016 年 1 月 1 日,发证机关为北京市水务局,有效期至 2020 年 12 月 31 日。2018 年 8 月 20 日,区水务局 4 名工作人员对该打井工程施工现场进行了检查。2018 年 9 月 6 日,九渡河镇政府安全科工作人员对该打井工程施工现场进行了安全检查。2018 年 9 月 10 日,九渡河镇政府与北京碧浪水资源公司法定代表人沈永良签署了九渡河镇人民政府 2018 年生产经营单位和事业单位安全生产目标管理责任书、建筑施工安全承诺书、消防安全承诺书。区水务局、九渡河镇政府分管领导和相关科室负责人基本履职到位。事故发生前,北京碧浪水资源公司安排工作人员在九渡河镇九渡河村东进行打井作业,其中工人吴宪章在井架平台上连接钻杆。事故发生后,调查组对事故现场进行了勘验,对相关人员和单位进行了调查取证,并委托国质(北京)建设工程检测鉴定中心对该起事故发生的原因进行了鉴定,召开了事故现场会和事故分析会。二、事故经过和抢险救援、人员伤亡、直接经济损失情况(一)事故经过和抢险救援情况2018 年 9 月 19 日,北京碧浪水资源公司作业人员李兴军、王保磊、吴宪章在九渡河镇九渡河村东进行打井作业,14 时 30 分左右,李兴军在钻井架东面的操作室内准备操作钻井机,王保磊在钻井机西侧拿取黄油,吴宪章在井架平台上连接延长钻杆时,被打井机上部南侧坠落的扶正杆砸中头部(吴宪章当时未佩戴安全帽),李兴军立即拨打 120 急救电话请求救援,120 救护车到达现场后将吴宪章送往北京怀柔医院,后经救治无效死亡。(二)人员伤亡和直接经济损失情况此起事故造成 1 人死亡,直接经济损失 360000 元。死者基本情况:姓名:吴宪章,男,51 岁,身份证号:130228196612XXXXXX,河北省遵化市人,北京碧浪水资源公司工人。北京市怀柔区公安司法鉴定中心鉴定结论:吴宪章符合重度颅脑损伤导致死亡(编号:2018BL0078)。(三)事故现场勘验情况事故现场位于怀柔区九渡河镇九渡河村东 300 米怀九路北侧,当日天气晴,勘查在傍晚时分,光线较暗条件下进行。施工现场东西方向