北京市大兴区安定垃圾填埋场垃圾捡拾清洁服务项目“2.20”一般生产安全事故调查报告.docx

北京市大兴区安定垃圾填埋场垃圾捡拾清洁服务项目“2.20”一般生产安全事故调查报告2018 年 2 月 20 日，位于我区安定镇垃圾填埋场填埋区，工人在进行填埋作业过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 名工人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、公安分局、人力社保局、总工会、城管委、安定镇政府组成的事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位基本情况项目发包方：北京固废处理有限公司（以下简称固废处理公司，统一社会信用代码：91110000MA003K3A99），注册在北京市朝阳区北湖渠路 15 号院 1 号楼 3 至 4 层 101，注册资本 2 亿元，法定代表人王近安，经营范围：城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理；危险废物经营；渣土消纳等。项目承包方：北京市北清物业管理有限公司（以下简称：北清物业公司，统一社会信用代码：9111010675014277XW），注册在北京市丰台区南四环中路265 号 410、412 室，注册资本 600 万元，法定代表人宛连祥，经营范围：道路货物运输、城市生活垃圾清扫、收集；物业管理；保洁服务等。垃圾转运箱产权方：北京固废物流有限公司（以下简称：固废物流公司，统一社会信用代码：91110000MA003JHX3J）,注册在北京市朝阳区北湖渠路 15号 1 号楼五层 550 房间，注册资本 2 亿元，法定代表人许传林，经营范围：普通货运、危险货物运输，从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务。(二)垃圾转运、填埋情况固废处理公司和固废物流公司同为北京环卫集团下设子公司。固废物流公司负责我市部分区域的垃圾收集和转运工作。固废处理公司负责对固废物流公司转运到填埋场的垃圾进行填埋。具体的工作流程为：固废物流公司将各地的垃圾在转运站进行筛分并装入转运箱，运往处理公司安定垃圾填埋场，将转运箱卸到填埋场指定位置之后，再将填埋场内空箱拉回转运站。同时填埋场使用自己的车辆将装有垃圾的转运箱运到填埋位置进行填埋，填埋完毕后，再将空箱放置在指定位置，如此循环往复。同时，为进一步做好垃圾捡拾清洁服务项目，固废处理有限公司通过招投标，将安定填埋场填埋作业区现场车辆倾卸指挥作业分包给了北清物业公司。双方于 2017 年 3 月 15 日签订了北京固废处理有限公司垃圾捡拾清洁服务项目合同。合同约定：由北清物业公司安排工人负责对填埋作业现场车辆倾卸地点进行指挥，车辆开关箱门等工作。二、事故经过及救援情况2018 年 2 月 20 日 15 时许，北清物业公司负责指挥转运车辆的工人邢广利、李士杰一组接班。固废处理公司转运车司机魏珅等三名司机各自驾驶转运车将垃圾运到填埋区，由邢广利和李士杰指挥倾倒。作业至 16 时许，李士杰（男，49 岁，北京市人）指挥魏珅驾驶的转运车到达填埋位置后，打开后箱板并将其通过挂钩固定在车厢右侧。魏珅操作车辆起斗倾倒垃圾，因垃圾倾倒不净，驾驶车辆向左前方行驶数米后，固定在车厢右侧的后箱板突然发生脱落，将站在车辆右后方的李士杰砸倒在地。事故发生后。现场人员立即拨打 120 电话，医护人员到场后，将伤者送往医院，后经抢救无效死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因转运箱安全钩脱钩事发时转运箱安全钩在惯性条件下发生变形，从安全环内脱落，造成转运箱箱板发生脱落，是事故的直接原因。（二）间接原因1、未按要求对工人进行安全交底北清物业公司未按照法律法规要求对工人进行安全技术交底，工作流于形式，造成工人自身安全意识淡薄，不能准确认识到作业现场存在的危险因素。2、安全管理缺失固废处理公司未按照法律法规要求对工人的安全交底工作进行检查，未对作业现场进行安全检查和巡查，未能及时发现和消除安全交底流于形式，现场安全管理人员缺失、劳动防护用品缺失等隐患问题。3、劳动防护用品缺失经查，李士杰在事发时未佩戴安全帽，造成事故发生时伤者得不到应有的保护，头部受伤造成死亡。（三）事故性质鉴于上述原因，根据安全生产法律、法规的规定，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任单位和责任人员的处理建议根据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国劳动法等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）经区人力社保局调查，未发现北清物业公司存在明显劳动用工违法行为。（二）经区安监局调查，北清物业公司未按照法律法规要求对工