江苏东泽环保科技有限公司“11.4”一般生产安全事故调查报告.docx

江苏东泽环保科技有限公司“11.4”一般生产安全事故调查报告2017 年 11 月 4 日 9 时许，在朝阳区十八里店地区横街子村集中供热改造项目发生一起高坠事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 195 万元（含死者家属赔偿款 163.8 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局和公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程基本情况江苏东泽环保科技有限公司，注册住所为江苏省宜兴市周铁镇兴达路 9 号，注册资本 10099 万元，法定代表人许冬雷。经营范围：环保技术的研究、开发；环保工程专业承包等。2017 年 9 月 25 日，北京市朝阳田华建筑集团公司第十分公司将朝阳区十八里店地区横街子村集中供热改造项目-锅炉、水泵隔声罩工程发包给江苏东泽环保科技有限公司，双方签订了建设工程施工专业分包合同，合同价款2767000 元。二、事故经过2017 年 11 月 4 日，在朝阳区十八里店乡横街子村“无煤化”集中供热改造项目工地，江苏东泽环保科技有限公司现场负责人陈俊南带领肖兵（男 江苏人 45 岁）等三名工人，进行 1 号锅炉隔声罩顶板铺设作业。9 时许，肖兵在给最后一块顶板倒退划线过程中，坠落至 1 号锅炉隔声罩西侧地面（高度约 7米），后被送往北京朝阳急诊抢救中心救治。12 时 20 许，肖兵经抢救无效死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2017病鉴字第 957 号）鉴定意见为：“肖兵符合高坠致颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡”。三、事故原因和性质（一）事故的直接原因肖兵违章作业，是导致事故发生的直接原因。经现场勘查和对有关人员调查，事发当天，工人肖兵站在锅炉房顶部进行高处作业时，未正确使用安全带，违反了建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准2.1.7:“凡在坠落高度距基准面 2 米（含 2 米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带。”的规定，属违章作业。（二）事故的间接原因1.江苏东泽环保科技有限公司总经理许冬雷，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除肖兵违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.江苏东泽环保科技有限公司未按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使现场工人肖兵安全意识不强，违章作业，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）工人肖兵违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于肖兵已死亡，故不再追究其责任。（二）江苏东泽环保科技有限公司总经理许冬雷，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除肖兵违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予许冬雷处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（三）江苏东泽环保科技有限公司未按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使现场工人肖兵安全意识不强，违章作业，导致事故发生。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予江苏东泽环保科技有限公司罚款的行政处罚。五、建议和措施（一）江苏东泽环保科技有限公司应加强从业人员的安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（二）江苏东泽环保科技有限公司总经理许冬雷应加强对公司各项目作业现场的督促、检查工作，及时发现并消除作业现场各类安全隐患，避免类似事故再次发生。（三）江苏东泽环保科技有限公司要从事故中汲取教训，同时要对事故中其他负有安全管理责任的人员进行处理，并将处理意见报区事故调查组。