北京日圣腾飞建筑工程有限公司“8·13”一般生产安全事故调查报告.docx

北京日圣腾飞建筑工程有限公司“813”一般生产安全事故调查报告2019 年 8 月 13 日，位于我区北臧村镇马北路与巴园子村西的环村路交叉口东北侧，北京日圣腾飞建筑工程有限公司在组织工人对供水管线进行抢修作业过程中，发生一起坍塌事故，造成 1 名工人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法北京市生产安全事故调查处理工作规则等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区水务局和北臧村镇人民政府组成的“813”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事发管线情况事发供水管线为北京市大兴区北臧村镇 1 号水源井至北臧村镇集中供水厂输水管线，管线长度约 1.3 公里。该管线主要负责将水源井内的地下水通过管线输送至北臧村镇集中供水厂内，经过水厂加压通过配水管线向各村供水。事故具体位置位于北臧村镇马北路与巴园子村西的环村路交叉口东北侧。（二）事故相关单位基本情况1.发包单位：北京兴北水务有限公司（以下简称：兴北水务公司），统一社会信用代码：911101150990698759,成立于 2014 年 4 月，注册在北京市大兴区北臧村镇皮各庄二村村委会北 400 米，注册资本 310 万元人民币，法定代表人马博。主要经营范围：自备水源供水；技术推广服务；销售塑料制品、五金产品（不含电动自行车）；专业承包。据了解，该单位主要业务为供水管线管理、维修和水费收取等。2.承包单位：北京日圣腾飞建筑工程有限公司（以下简称：日圣腾飞公司），统一社会信用代码：91110115MA01A0LN43,成立于 2018 年 1 月，注册在北京市大兴区滨河街 27 号 13 层 1313，注册资本 500 万元人民币，法定代表人王倩。主要经营范围：专业承包；劳务承包；园林绿化工程；园林绿化管理等。（三）合同关系情况2019 年 8 月 10 日，北臧村镇巴园子村村民反映，位于马北路与巴园子村西的环村路交叉口位置可能出现了管线漏水情况。经兴北水务公司派巡线人员进行巡查，发现了管线漏水情况。后兴北水务公司与日圣腾飞公司签订了供水设施抢修合同，合同约定维修价格为 6000 元。施工负责人孙加昌。（四）施工情况2019 年 8 月 13 日上午 9 时许，王强（男，41 岁，河北省人）带领刘洪飞到达作业位置，先采用人工挖掘方式开始寻找漏水管线。挖掘至 11 时许，现场形成了一个长约 2 米、深约 1 米的坑，但是二人没有找到管线泄漏位置。随后，二人便在临近位置雇佣一台挖掘机开始进行机械挖掘作业。作业至 11 时 50 分左右，现场形成了一个东西方向长约 5 米、宽约 0.9 米、深约 2 米的沟。后二人开始采用人工挖掘。约 12 时 30 分左右，漏水管线被清出。二人下班休息。二、事发经过及救援情况13 时 30 分左右，二人继续进行供水管线抢修作业。其中王强负责在沟内进行看护，刘洪飞负责换管，并将管道内的存水用水泵抽出。作业至 15 时 30分许，王强从管道沟东侧上到地面，将二人自带的木方拿到沟内设置安全防护。王强站在管道沟内用手锯锯木方的过程中，南侧沟壁发生小范围坍塌，随后上方堆土突然发生了坍塌，将王强掩埋。事故发生后，现场人员立即自行施救，并拨打 120 急救电话求救。120 医护人员到场后，将伤者送往北京市大兴区人民医院救治，后王强经抢救无效死亡。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因经查，事发区域管道沟堆土不符合安全要求，且缺少必要的安全防护装置和防护措施，引发管道沟发生坍塌，是事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.工人冒险作业。经查，施工现场形成管道沟后，在未设置安全防护的情况下，工人盲目进入施工区域，最终因管道沟坍塌造成工人被埋是事故发生的间接原因，也是主要原因。2.施工现场安全管理缺失。经查，施工方未设置安全管理机构或专职安全管理人员，造成施工现场安全管理缺失，不能及时发现和制止工人存在的盲目作业、冒险施工的隐患问题。3.安全生产教育培训缺失。经查，施工人员均为临时雇佣人员，施工方未对相关人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，造成工人自身安全意识淡薄，对施工现场的危险因素认识不足，盲目进入危险区域造成事故。4.违法承发包。经查，日圣腾飞公司在不具备施工资质条件的情况下承接该项工程，造成施工安全条件不足，安全管理缺失；兴北水务公司将供水管线维修工程发包给不具备施工资质的单位进行施工。（三）事故的性质鉴于上