北京市城昌混凝土制品有限公司“4.13 ”一般生产安全事故调查报告.docx

北京市城昌混凝土制品有限公司“4.13”一般生产安全事故调查报告2018 年 4 月 13 日 22 时许，在朝阳区十八里店地区横街子村城昌路 2 号，北京市城昌混凝土制品有限公司的商品混凝土搅拌站内发生一起窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约 300 万元（含赔付死者家属 180 万元）。接事故报告后，区委书记、区长王灏指示“相关部门要迅速组织救援工作，全力抢救被埋人员，确保不发生伤亡”。副区长刘海涛，区政府办、应急、安监、住建、公安、消防、卫生、宣传及属地第一时间到达现场，开展救援工作。刘海涛副区长召开现场工作会，要求落实王灏书记指示，做好统一口径、事故调查、伤者救治和善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局和公安朝阳分局、区住建委、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位基本情况北京市城昌混凝土制品有限公司，法定代表人李学平，注册资金：2700万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册住所：北京市朝阳区十八里店乡横街子五队，经营范围：生产混凝土；货物专用运输（罐式）；技术开发；销售混凝土、水泥预制构件、建筑材料、金属材料、机械设备。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；货物专用运输（罐式）以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产生政策禁止和限制类项目的经营活动。）李学平负责单位全面的管理工作。根据 2018 年 1 月 1 日签发的北京市城昌混凝土制品有限公司（城昌综办发201801 号）关于李学平等人的任命通知，李学平同志任北京市城昌混凝土制品有限公司总经理。北京市城昌混凝土制品有限公司具有预拌混凝土专业承包不分等级的建筑业企业资质证书，同时也是预拌混凝土绿色生产达标搅拌站，并分别取得了质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证证书。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2018 年 4 月 13 日晚 21 时许，北京市城昌混凝土制品有限公司搅拌机操作员候京豫通过操作系统发现，沙料仓（沙料仓规格为上口 4 米乘 3.8 米；下料口为并排两个均为 0.8 米乘 0.2 米；高 2.4 米的椎体）下料口有异常，随即用手台通知修理工去沙料仓查看，当晚值班的修理班班长巩利军接到通知后，到达沙料仓查看发现有石块（石块大小为 36cm34cm14cm）卡到下料口，导致下料口无法关闭。21 时 40 分许，巩利军进入沙料仓排除异常，上料口存沙突然滑入沙料仓，将其掩埋。22 时 19 分，操作员候京豫在手台里听到有异常声响，随后前往事发料仓查看，随即发现巩利军被掩埋，便通知北京市城昌混凝土制品有限公司生产部部长翟春雨开始组织救援。在救援过程中，在料仓中刨沙救人的庞志勇、孔亮田被二次滑落的存沙掩埋（庞志勇被全部掩埋，孔亮田被埋至脖颈处）。（二）应急抢险救援情况22 时 56 分，翟春雨拨打 119 电话报警。23 时 15 分，十八里店中队两部消防车 14 名消防官兵作为首批救援力量到场，经分析研判，救援官兵利用现场铲车作为安全支点，利用安全绳和安全钩做好安全防护后，进入下料仓底部实施救援。同时，在下料仓下方利用乙炔氧气切割设备进行切割，开辟救援通道，加快救援进度。搜救组分别于 4 月 14 日 1 时 15 分、1 时 17 分，成功将第一名、第二名被困人员从沙土中救出，并利用绳索做好保护救出下料仓，移交医护人员。1 时 23 分，搜救组在下料仓坍塌最深处发现第三名被埋压人员，立即采取液压扩张钳、工兵铲、木板等工具，并徒手进行破拆救援，成功将第三名被困人员从沙土中救出，移交医护人员。三人被救出后，随即送垂杨柳医院急救，巩利军（男、山西人、47 岁）、庞志勇（男、山西人、48 岁），经抢救无效死亡，孔亮田经医院检查，身体已无大碍，现已出院。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2018病鉴字第 339 号）鉴定意见为：“巩利军符合缺氧窒息死亡”。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2018病鉴字第 340 号）鉴定意见为：“庞志勇符合缺氧窒息死亡”。三、事故原因和性质（一）事故的直接原因1.巩利军违章作业是事故发生的直接原因。根据北京市城昌混凝土制品有限公司提供的设备安全操作规程（2018年 1 月 1 日）第七项修理工安全操作规程中的第 4 条“设备检修保养作业必须两人以上，相互配合，相互照应。”；第 9 条“如必须装载机配合作业时，由装载机司机开装载机。作业人员系好安全带，安全带挂在可靠的固定物上。”；员工安全操作规程第 2.7 条维修人员及辅助工上至筒仓顶部或皮带走台上维