中关村北大街126号中关新园“5.11”一般生产安全事故调查报告.docx

中关村北大街 126 号中关新园“5.11”一般生产安全事故调查报告2017 年 5 月 11 日 11 时 30 分左右，在海淀区中关村北大街 126 号北京大学中关新园发生一起高处坠落事故。华人之家（北京）物业服务有限公司（以下简称：华人之家）工人叶小伟，在中关新园 4 号楼西南角，利用悬吊座板检查外墙砖时，不慎坠落至地面，坠落高度约 20.34 米。现场人员立即拨打了999 急救电话，叶小伟经急救人员现场抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况(一)工程基本情况北京大学中关新园 1-6 号楼于 2009 年至 2011 年陆续建成并投入使用，由北京大学会议中心中关新园管理部（以下简称：中关新园管理部）负责管理。中关新园管理部隶属于北京大学后勤系统中心。中关新园 1-6 号楼楼体外立面采用了大模内置外保温墙体粘贴劈开砖的施工工艺。2017 年初，中关新园 1、3、4、6 号楼外墙砖陆续出现与基层离骨脱落现象。2017 年 4 月 25 日，中关新园管理部决定对中关新园 1-6 号楼外墙砖牢固度进行检查，并将离骨的墙砖消除。2017 年 5 月 2 日，中关新园管理部通过邀标手续，确定华人之家中标。2017 年5 月 3 日，华人之家经理杨洪志与中关新园管理部，就中关新园 1-6 号楼外墙砖检查合同相关事宜进行了商洽，但合同双方未签字。中关新园管理部为尽快消除外墙砖在大风等天气因素作用下，可能脱落伤人的安全隐患，在华人之家提交了一份关于中关新园 1-6 号楼外墙砖检查的承诺书以及签订了施工安全责任书后，便允许华人之家进场检查墙砖。华人之家在承揽了中关新园1-6 号楼外墙砖检查工程后，又将该工程发包给不具备安全生产条件的叶卫东个人，并与叶卫东个人签订了外墙清洗合同。叶卫东为此雇用了外地来京人员叶小伟等人，从事楼体外立面墙砖牢固度检查工作。（二)事故单位情况华人之家为有限责任公司（自然人独资），成立于 2007 年 10 月 26 日，法定代表人杨洪志，住所在北京市朝阳区王四营乡观音景园 205 栋 1 单元 102 室，注册资本 1081 万元，注册号：110105010573396，组织机构代码证：66841463-3。经营范围包括：物业管理、清洁服务、家庭服务等。2016 年 10 月 12 日取得中国职业安全健康协会高空服务业分会颁发的高空清洗悬吊作业企业安全生产证书，证书编号：DA11-00228。2017 年 3 月 9 日取得中国职业安全健康协会高空服务业分会和北京市劳动保护科学研究所安全环保培训中心颁发的GB23525-2009座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范国家标准宣贯培训证书。证书编号：国标 2017-645。（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区中关村北大街 126 号中关新园 4 号楼南外立面最西侧凹面。事故发生时，叶小伟等人使用的是座板式单人吊具。叶小伟在安装吊具时，将两根吊绳合并为工作绳用于悬吊座板，工作绳一端固定在4 号楼北侧的大梁上，另一端通过八字环和安全挂钩与座板一端的半圆环相连，坐板另一端的半圆环与安全挂钩分离，垂向地面。座板高度与屋面基本持平，屋面至地面高约 20.34 米。叶小伟身上佩戴有安全带，但安全挂钩挂在自身的安全带上，无法起到保护作用。据其他作业人员介绍，作业中施工人员的吊具由自己安装和固定，为图方便，施工人员在作业中通常将两根吊绳合并用为工作绳，不设置因工作绳断裂后起保护作用的柔性导轨，并将安全带的挂钩扣挂在工作绳的八字环上，但事故发生时叶小伟的安全带挂钩也未扣挂在工作绳的八字环上。二、事故经过及抢险救援情况2017 年 5 月 6 日，叶卫东带领叶小伟等施工人员正式进场，华人之家经理杨洪志，在施工现场对工人进行了口头的安全技术交底后，将施工现场交由叶卫东负责管理。2017 年 5 月 11 日上午，现场负责人叶卫东带领叶小伟等 4 名施工人员开始 4 号楼外墙砖检查作业。11 时左右，叶卫东安排叶小伟和另一名工人检查 4 号楼南外立面西侧墙体，自己在 4 号楼北侧地面打扫卫生。叶小伟在 4 号楼楼顶西南凹面处安装固定吊具时，未按规定设置柔性导轨，并在未确定座板两端的半圆环已通过安全挂钩及八字环与工作绳可靠连接，未将自身佩戴的安全带挂钩扣挂在工作绳八字环上的情况下，蹬座座板，造成座板一端半圆环与安